Contextualizando o Tema
O exame físico permanece como uma das ferramentas mais valiosas na prática médica, especialmente quando se trata de diagnósticos de urgência. Dentre os diversos sinais semiológicos descritos ao longo da história, o sinal de Murphy ocupa lugar de destaque na propedêutica abdominal. Trata-se de um achado clínico associado à colecistite aguda, condição inflamatória da vesícula biliar que exige reconhecimento rápido para instituição do tratamento adequado e prevenção de complicações como perfuração, abscesso ou sepse.
O sinal recebeu esse nome em homenagem ao cirurgião americano John Benjamin Murphy (1857–1916), que descreveu a manobra no final do século XIX. Desde então, tornou-se parte obrigatória do exame físico de qualquer paciente com dor no quadrante superior direito do abdome. Embora sua execução pareça simples, a interpretação correta exige conhecimento da fisiopatologia envolvida e consciência de suas limitações. Este artigo tem como objetivo explicar detalhadamente o que é o sinal de Murphy, como realizá‑lo, quais os valores de acurácia relatados na literatura, suas variações (como o sinal sonográfico) e as principais considerações clínicas que o cercam.
Na Pratica
1 Definição e fisiopatologia
O sinal de Murphy é um semiológico clássico da colecistite aguda. A vesícula biliar, quando inflamada, torna‑se distendida e edemaciada. Ao se posicionar a mão do examinador sobre a região do hipocôndrio direito, no ponto de projeção da vesícula (aproximadamente na intersecção da linha hemiclavicular direita com a margem costal), e solicitar que o paciente inspire profundamente, ocorre o seguinte: o diafragma desce, empurrando o fígado e a vesícula contra a mão do examinador. Se a vesícula estiver inflamada, o contato causa dor intensa, e o paciente interrompe abruptamente a inspiração – é essa “pausa inspiratória” que caracteriza o sinal positivo. O examinador não deve aplicar pressão excessiva, apenas uma compressão moderada e constante.
A base fisiopatológica é a irritação do peritônio visceral da vesícula, que é ricamente inervado por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo. A dor é referida tipicamente no quadrante superior direito, podendo irradiar para a escápula direita (sinal de Boas). A interrupção da respiração ocorre por reflexo, pois o movimento inspiratório agrava o estímulo doloroso.
2 Técnica de execução da manobra clássica
Para realizar o sinal de Murphy de forma padronizada, siga os passos descritos abaixo:
- O paciente deve estar em decúbito dorsal, com o abdome exposto e relaxado.
- O examinador posiciona‑se do lado direito do paciente.
- Coloca a palma da mão esquerda (ou direita, conforme preferência) sobre o quadrante superior direito, com a borda ulnar da mão apoiada sobre a margem costal, os dedos apontados para a cabeça do paciente ou ligeiramente para a linha média.
- Sem realizar compressão profunda, solicita‑se que o paciente inspire profunda e lentamente.
- Durante a inspiração, observa‑se se o paciente interrompe o movimento respiratório devido à dor.
- O sinal é considerado positivo quando a inspiração é abruptamente interrompida por dor no hipocôndrio direito durante a manobra.
3 Variação sonográfica: o sonographic Murphy sign
Com o avanço dos métodos de imagem, uma versão do sinal foi adaptada ao exame ultrassonográfico. O sonographic Murphy sign consiste em pressionar o transdutor do ultrassom diretamente sobre a vesícula biliar visualizada na tela, enquanto se observa a reação do paciente. Se a pressão desencadear dor e o paciente apresentar desconforto ou interrupção do movimento respiratório, o sinal é positivo. Essa variação é considerada o correlato radiológico do sinal clínico e é amplamente utilizada em serviços de emergência e radiologia para confirmar o diagnóstico de colecistite aguda. A literatura mostra que a associação do achado ultrassonográfico (como parede vesicular espessada, cálculo impactado no colo vesical ou líquido perivesicular) com o sonographic Murphy sign aumenta significativamente a acurácia diagnóstica.
4 Sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança
Dados extraídos de questões de concursos e revisões clínicas indicam que o sinal de Murphy apresenta sensibilidade de aproximadamente 60% e especificidade de cerca de 85% para o diagnóstico de colecistite aguda quando comparado ao padrão‑ouro (achados cirúrgicos e anatomopatológicos). Isso significa que o sinal é mais específico do que sensível: um resultado positivo tem boa capacidade de confirmar a doença (poucos falsos positivos), enquanto um resultado negativo não a descarta (muitos falsos negativos). A razão de verossimilhança positiva (LR+) calculada a partir desses valores é de aproximadamente 4,0 (60% de sensibilidade / [100% – 85%] de especificidade). Um LR+ de 4 indica que um sinal positivo aumenta moderadamente a probabilidade de colecistite aguda, mas não é diagnóstico por si só.
É importante enfatizar que esses números variam conforme a população estudada, a experiência do examinador e a fase da doença. Em pacientes com colecistite complicada (gangrenosa ou perfurada), a sensibilidade pode ser maior, mas a manobra também pode ser mais dolorosa e até contraindicada.
5 Limitações e diagnósticos diferenciais
O sinal de Murphy não é patognomônico de colecistite aguda. Outras condições podem produzir dor semelhante no quadrante superior direito, embora raramente causem a mesma interrupção inspiratória clássica. Entre os diagnósticos diferenciais estão:
- Colecistite crônica: a dor pode ser menos intensa e a manobra menos evidente.
- Hepatite aguda: distensão hepática pode causar dor à palpação e inspiratória, mas geralmente não há interrupção abrupta.
- Abscesso hepático, pielonefrite direita, pneumonia de base direita (que pode irritar o diafragma).
- Úlcera péptica perfurada ou pancreatite aguda.
6 Hiperlinks de autoridade
Para aprofundar o conhecimento sobre a técnica e a evidência, recomenda‑se a consulta a fontes confiáveis. O GPNotebook oferece uma descrição detalhada da manobra e suas bases. Já o vídeo demonstrativo no YouTube (produzido por instituição acadêmica) mostra a execução correta. Essas referências auxiliam tanto estudantes quanto profissionais na padronização do exame.
Lista: 5 passos para realizar corretamente a manobra de Murphy
- Posicione o paciente: decúbito dorsal, abdome relaxado, braços ao longo do corpo e joelhos ligeiramente fletidos.
- Localize o ponto de palpação: hipocôndrio direito, na intersecção da linha hemiclavicular com a margem costal (aproximadamente abaixo do 9º ou 10º arco costal).
- Aplique a mão corretamente: use a palma da mão (não apenas os dedos) e mantenha a pressão moderada e constante. Evite pressão profunda antes da inspiração.
- Solicite a inspiração profunda: peça ao paciente que inspire lenta e profundamente; observe sua expressão facial e qualquer interrupção do movimento respiratório.
- Interprete a resposta: se o paciente interromper abruptamente a inspiração por dor no quadrante superior direito, anote como sinal de Murphy positivo. Caso contrário, registre como negativo e considere a necessidade de ultrassonografia.
Tabela comparativa: Sinal de Murphy clínico versus sonográfico
| Característica | Sinal de Murphy clínico | Sonographic Murphy sign |
|---|---|---|
| Meio | Exame físico manual | Ultrassonografia com transdutor |
| Objeto de pressão | Mão do examinador sobre a região vesicular | Transdutor sobre a vesícula visualizada |
| Sinal positivo | Interrupção abrupta da inspiração por dor | Dor referida pelo paciente ao pressionar a vesícula na tela |
| Vantagens | Imediato, sem custo, pode ser realizado à beira do leito | Permite visualizar a vesícula e estruturas adjacentes; maior precisão em obesos |
| Desvantagens | Depende da experiência do examinador; menos sensível | Requer equipamento e operador treinado; maior custo |
| Sensibilidade | Cerca de 60% (literatura) | Relatada superior a 80% quando associado a outros achados |
| Especificidade | Cerca de 85% | Pode chegar a 90–95% em combinação com espessamento de parede |
| Uso principal | Triagem inicial e suspeita clínica | Confirmação diagnóstica e avaliação de complicações |
O Que Todo Mundo Quer Saber
O que é o sinal de Murphy?
O sinal de Murphy é um achado do exame físico abdominal que sugere inflamação da vesícula biliar (colecistite aguda). Consiste em interromper a inspiração profunda devido a dor no quadrante superior direito quando o examinador pressiona a região da vesícula durante o movimento inspiratório.
Como diferenciar o sinal de Murphy do sinal de Courvoisier?
O sinal de Courvoisier (ou lei de Courvoisier) refere-se à presença de vesícula biliar palpável, indolor e não tensa associada a icterícia obstrutiva extra‑hepática (geralmente por neoplasia de cabeça de pâncreas). Já o sinal de Murphy é doloroso e ocorre na colecistite aguda, sem necessariamente haver icterícia ou vesícula palpável. São conceitos distintos e não se confundem.
O sinal de Murphy é patognomônico de colecistite aguda?
Não. Embora seja altamente sugestivo, sua especificidade é de aproximadamente 85%, o que significa que 15% dos pacientes com sinal positivo podem não ter colecistite (falso‑positivos). Condições como hepatite aguda, abscesso hepático ou até pleurite diafragmática podem simular o sinal. Portanto, a confirmação diagnóstica exige exames complementares, especialmente a ultrassonografia.
Qual a acurácia do sinal de Murphy sozinho?
Com sensibilidade de 60% e especificidade de 85%, ele é mais útil para afirmar a presença da doença quando positivo do que para descartá‑la quando negativo. A razão de verossimilhança positiva é de aproximadamente 4, o que representa um aumento moderado na probabilidade de colecistite. Por isso, na prática, o sinal deve ser associado a outros dados clínicos (febre, leucocitose, provas de função hepática) e à ultrassonografia.
Pode‑se realizar o sinal de Murphy em pacientes com suspeita de perfuração da vesícula?
Em casos de colecistite complicada com suspeita de gangrena ou perfuração, a manobra pode ser extremamente dolorosa e até perigosa, pois pode agravar a lesão ou romper a vesícula. Nesses pacientes, o exame físico deve ser delicado, e a confirmação diagnóstica é prioritariamente por imagem (tomografia ou ultrassom). A manobra de Murphy não é contraindicada de forma absoluta, mas deve ser feita com muita cautela e apenas pelo profissional experiente.
O sinal de Murphy pode ser usado em crianças ou gestantes?
Em crianças, a colecistite é rara, mas o sinal pode ser aplicado, embora a cooperação do paciente seja limitada. Em gestantes, a anatomia abdominal se modifica com o crescimento uterino, e a vesícula pode ser deslocada. O sinal de Murphy tem menor acurácia nesse grupo, e a ultrassonografia é preferível. De todo modo, a manobra não apresenta riscos específicos, desde que realizada com delicadeza.
Para Encerrar
O sinal de Murphy permanece como um pilar da propedêutica abdominal, especialmente na suspeita de colecistite aguda. Sua simplicidade e rapidez de execução fazem dele uma ferramenta valiosa para o clínico, cirurgião e emergencista. No entanto, é fundamental compreender suas limitações: não é diagnóstico isolado, possui sensibilidade apenas moderada e pode ser influenciado por diversos fatores técnicos e anatômicos. A combinação do sinal clínico com a ultrassonografia (incluindo o sonographic Murphy sign) eleva a acurácia diagnóstica e permite identificar complicações precocemente.
Portanto, o sinal de Murphy deve ser encarado como parte de um raciocínio clínico mais amplo, apoiado por anamnese detalhada, exames laboratoriais e métodos de imagem. Para estudantes e profissionais, dominar a técnica correta e interpretar seus resultados no contexto adequado é essencial para uma prática médica segura e eficaz. O conhecimento jamais deve ser substituído por nenhum teste ou algoritmo, e o sinal de Murphy é um exemplo claro de como um gesto simples pode carregar tanta informação clínica.
