Revisao Sistematica

Psychological adaptation to the environment of the intensive care unit used by patients: a systematic review

Objetivo: verificar artigos existentes que investiguem os recursos psicológicos utilizados pelos pacientes no processo de recuperação em unidade de terapia intensiva (uti), observando a ênfase nas estratégias de enfrentamento e apoio social.

Resumo

Objetivo: verificar artigos existentes que investiguem os recursos psicológicos utilizados pelos pacientes no processo de recuperação em unidade de terapia intensiva (uti), observando a ênfase nas estratégias de enfrentamento e apoio social. Método: realizada busca ativa nas bases de dados Pubmed, Scopus e Web of Science, adotando os critérios de inclusão e exclusão. Utilizou-se níveis de evidências e checklists a fim de conferir mais confiabilidade nos artigos encontrados. Como resultado, foram selecionados 7 artigos para compor a revisão sistemática de literatura, utilizando como recorte os últimos 5 anos (2012-16). Resultados: foram analisados estudos que substanciassem o conhecimento científico presente na área do intensivismo adulto, com interface na psicologia. Em que foram dadas determinadas ênfases na análise descritiva dos resultados. Conclusão: A UTI é um setor especializado do hospital que tem como objetivo primário recuperar ou fornecer suporte às funções vitais dos pacientes enquanto eles se recuperam. O processo de adoecimento podem desencadear no indivíduo uma situação de crise. Essa crise pode ocorrer em um período curto de desequilíbrio psicológico ao se defrontar com uma circunstância estressora, da qual não pode fugir ou resolver com os recursos habituais para solução de problemas. Desse modo, é possível que ocorra uma exigência tanto por parte do paciente como de seus familiares, demandando modos de enfrentar determinada situação. Além das estratégias de enfrentamento, é importante considerar a influência do apoio social nos pacientes que encontram-se internados nessa unidade.

Descritores: Unidade de Terapia Intensiva, Estratégias de Enfrentamento, Apoio Social, Adultos

Abstract

Objective: To verify existing articles that investigate the psychological resources used by patients in the recovery process in the intensive care unit (ICU), noting the emphasis on coping strategies and social support. Method: actively search in Pubmed, Scopus and Web of Science, adopting the inclusion and exclusion criteria. We used levels of evidence and checklists in order to ensure greater reliability in the articles found. As a result, we selected 7 items for inclusion in the systematic review of the literature, using as clipping the last 5 years (2012-16). Results: studies were analyzed to substantiate the present scientific knowledge in the adult intensive care area, with interface in psychology. We were given certain emphases in the descriptive analysis of the results. Conclusion: The ICU is a hospital specialized sector that has as primary objective to recover or provide support to the vital functions of patients as they recover. The disease process can trigger the individual a crisis situation. This crisis may occur in a short period of psychological imbalance when faced with a stressful circumstance, which can not run away or settle with the usual resources for troubleshooting. Thus, it is possible that a requirement both by the patient and their families, demanding ways of facing a situation. In addition to coping strategies, it is important to consider the influence of social support in patients who are hospitalized in that unit.

Keywords: Intensive Care Unit, Coping, Social Support, Adults

Introdução

Na rede de complexidade da instituição do hospital, existem vários setores responsáveis por determinados eixos de cuidado, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por exemplo, é o setor do hospital em que volta-se para os pacientes em estado mais crítico de saúde. A UTI surgiu por uma necessidade que os profissionais possuíam em estabelecer um espaço emergente para o cuidado integral, complexo e especializado ao paciente. Esta unidade é um agrupamento de elementos de suporte a pacientes graves que necessitam de assistência ininterrupta à saúde, além de recursos humanos e materiais especializados.⁽¹⁾

No intuito de ofertar a tecnologia e o suporte de vida mais avançados para os pacientes que necessitam, esse ambiente, devido a sua alta densidade tecnológica constitui como um potencializador de sintomas estressantes. Alguns fatores que contribuem para essa evidência são ausência de iluminação natural, perturbação dos padrões de sono e vigília, ausência de relógios, privação ou diminuição do contato com a família e amigos, além dos diversos procedimentos clínicos que fazem o paciente experimentar diferentes tipos de desconfortos físicos e psicológicos.^(2-3)

Desse modo, o processo de adoecer que acontece na vida de uma pessoa de maneira inesperada traz consigo vários sentimentos e mudanças em seu cotidiano, que podem ser vivenciados e aceitos de uma forma diferente para cada um dos envolvidos. O processo de adoecimento e também o de internação podem desencadear no indivíduo uma situação de crise. Essa crise pode ocorrer em um período curto de desequilíbrio psicológico ao se defrontar com uma circunstância estressora, da qual não pode fugir ou resolver com os recursos habituais para solução de problemas. Essa ruptura do equilíbrio psicológico, pode apresentar sentimentos como ansiedade, raiva, medo e/ou depressão. ⁽⁴⁾

O diagnóstico de uma patologia bem como, o processo terapêutico de determinado adoecimento, podem ser, muitas vezes, prolongados implicando em períodos de internação hospitalar. O processo de adoecimento e hospitalização acarreta ao doente e seus familiares a necessidade de adapta-se e reorganizasse a esta situação. ⁽⁵⁾ No momento de crise, o paciente pode apresentar sentimentos de que envolve da insegurança até as inúmeras perdas (independência, poder de decisão, identidade, do reconhecimento social, da autoestima, das relações sociais afetivas etc). Nesse sentido, ao retomar para aos aspectos relacionados a hospitalização e ao adoecimento, é possível que ocorra uma exigência tanto por parte do paciente como de seus familiares, demandando novos modos de enfrentamento. O termo enfrentamento (do inglês, coping) é definido como “os esforços cognitivos e comportamentais constantemente alteráveis para controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas específicas que são avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos da pessoa”. ⁽⁶⁾

Retornando ao processo de instauração da crise durante a hospitalização e o acometimento da patologia, é importante realizar consideração sobre o apoio social. Em ocasião do estabelecimento de relações sociais saudáveis, o indivíduo pode perceber-se como cuidado e amado, estimado e valorizado e/ou pertencente a uma rede de comunicação e obrigação mútua, acabando por enquadrar essas pessoas como figuras de apoio social e percebendo-se como possuidor deste tipo de apoio. Aliás, o próprio sentimento de estima e pertencimento já é comum ao apoio social. Esse constructo se configura como proteção que constantemente resguarda o indivíduo de riscos ocasionados por crises patológicas. ⁽⁷⁾ Então, é possível definir apoio social como “envolvendo qualquer informação, falada ou não, e/ou assistência material e proteção oferecida por outras pessoas e/ou grupos com os quais se tem contatos sistemáticos e que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos”. ⁽⁸⁾

Desse modo, investigando possíveis graus de relação que possam existir entre as temáticas – apoio social percebido e estratégias de enfrentamento -, é possível evidenciar que os modos de enfrentamento podem ter relação com o apoio social que os indivíduos possuem. Explana-se nos achados que o apoio social exerce influências sobre o bem-estar psicológico e saúde mental e decorrentemente sendo preditor significativo dos recursos pessoais de enfrentamento dos problemas. ⁽⁹⁾

Nesta revisão sistemática será realizada uma varredura geral sobre as produções de artigos existentes, objetivando achados que permeiem como temática central os recursos psicológicos utilizados pelos pacientes no processo de recuperação em unidade de terapia intensiva possuem/percebem, observando a ênfase nas estratégias de enfrentamento e apoio social e de que maneira pode ser direcionadas as intervenções realizadas nesse campo.

Metodologia

Este estudo utilizou-se de ferramentas de estratégias de busca para validar de forma concreta as pesquisas realizadas nesse campo de conhecimento nos últimos 5 anos. Como estratégia metodológica utilizada, a revisão sistemática é uma parte integrante das pesquisas de saúde baseada em evidências. Uma revisão sistemática proporcionará a visão geral de vários estudos, combinando todas as pesquisas produzidas, acarretando em uma resposta mais adequada do que os resultados de apenas um estudo isolado. ⁽¹⁰⁾ Dessa forma, este tipo de pesquisa irá disponibilizar um resumo das evidências relacionadas a uma estratégia de intervenção específica, mediante a aplicação de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação selecionada. ⁽⁹⁾

As revisões sistemáticas ainda podem considerar a força da evidência de uma estratégia de pesquisa em particular. Nesta revisão, os níveis de evidências são identificados em hierarquias dos estudos de intervenção, sendo divididos de I a VII. No nível I estão compostas a revisão sistemática ou meta-análise; no nível II estão distribuídos os ensaios controlados aleatórios; no nível III está presente o ensaio controlado sem aleatoriedade; no nível IV fazem parte o estudo de caso-controle ou estudo de coorte; no nível V a revisão sistemática de estudo qualitativo ou descritivo; no nível VI é representado por estudo qualitativo ou descritivo; e, por fim, no nível VII é descrito por parecer ou consenso. ⁽¹¹⁾

A escolha por essa abordagem de delineamento de pesquisa ocorreu devido a utilidade integrativa de informações de um conjunto de estudos realizados separadamente sobre determinada temática, que podem apresentar resultados conflitantes e/ou coincidentes, bem como identificar temas que necessitam de evidência, auxiliando na orientação para investigações futuras. Assim, definiu-se após análise criteriosa das bases de dados, pelas bases Pubmed, Scopus e Web of Science, como banco de dados para coleta dos artigos buscados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. A escolha pelas bases mencionadas ocorreu devido a relevância e abrangência internacional dos estudos indexados, principalmente no campo da saúde, conforme temática central do artigo produzido.

Na busca pelos artigos em consonância com o tema, foi realizado cruzamento com o operador boleano AND, dos seguintes descritores: ‘Intensive Care Unit’, ‘Coping’, ‘Social Support’. Por se tratar de base de dados predominante em inglês, os descritores nas línguas português e espanhol não demonstraram diferenças nos artigos coletados – já que eram encontrados os mesmos artigos ou não havia achados para busca nessas línguas. Os descritores relacionados ao estudo foram pesquisados através do DeCs (Descritores em Ciências da Saúde) que utiliza uma linguagem única na indexação de artigos de revistas científicas, livros, anais de congressos, relatórios técnicos e outros tipos de materiais.

Dessa forma, adotou-se como critérios de inclusão para os achados delineados dos artigos: (1) Artigos apresentados na íntegra; (2) Disponíveis em Inglês, Espanhol e Português, sem restrições sobre o tipo de estudo e amostra; (3) Critério de divisão temporal compreendido entre o período de 2012 a 2016; (4) População (adultos e idosos); (5) Estudos realizados no ambiente da uti que tivessem como temática central as estratégias de enfrentamento adotadas pelos indivíduos e/ou apoio social.  Em relação aos critérios de exclusão, foram adotados os seguintes: (1) Trabalhos de monografia, dissertação, tese, editoriais, cartas e outras comunicações científicas que não caracterizassem um artigo científico; (2) Estudos de Caso e revisões de literatura, sistemática e integrativa; (3) Artigos repetidos entre as bases (considerando somente um, no caso de repetições); (4) Estudos realizados/voltados ao público pediátrico e materno; (5) Realizados no âmbito da hospitalização como foco central, sem centralizar na UTI; (6) e todos aqueles que por algum motivo não atendesse algum critério mencionado.

O período temporal compreendido para busca dos artigos foi em decorrência da necessidade de material bibliográfico atualizado que pudesse subsidiar o que estava sendo pesquisado nos últimos cinco anos que tivesse relevância para o objetivo geral do presente artigo. A pesquisa foi realizada no período de 27 a 29 de Agosto/2016 e confirmada com nova busca adotando os mesmos critérios no período de 30 a 31 de Setembro/2016 a fim de respaldar o quantitativo encontrado.

A estratégia utilizada – combinação de descritores com operador boleano – para a busca dos estudos resultou em 543 artigos; após a inserção dos critérios de inclusão e exclusão nas bases, o número foi reduzido para 37 artigos. Desses artigos encontrados que atendiam aos critérios, foram excluídos 10 devido as duplicidades apresentadas, culminando em 27 artigos. Dos 27 rastreados, somente 17 classificaram-se dentro dos critérios de texto completo e que tinham relação com os objetivos da pesquisa após leitura dos resumos. Por fim, adotou-se como critério final a verificação a partir do título, resumo ou escopo principal do artigo, àqueles que voltam-se para o público alvo – pacientes -, excluindo todos os artigos voltados para equipe e familiares. Desse modo, resultou em um número final de 7 artigos para serem avaliados e rastreados de acordo com o objetivo da revisão. A Figura 1 representa o fluxograma, baseado em um estudo ⁽¹²⁾, que detalha os passos percorridos para o alcance da amostra final de artigos incluídos na revisão. Esse fluxograma reproduzido é adotando os critérios do PRISMA⁽¹²⁾ para destacar os principais aspectos da pesquisa e os achados em cada etapa:

Identificação

Seleção

Elegibilidade

Inclusão

Estudos encontrados após combinação de descritores (n=543)

Estudos encontrados após adotados critérios de inclusão e exclusão (n=37)

Artigos encontrados após eliminados repetidos (n=27)

Artigos rastreados (n=27)

Artigos excluídos (n=10)

Artigos em texto completo avaliados para elegibilidade (n= 17)

Artigos em texto completo excluídos, com justificativa (n= 10)

Artigos excluídos por não contemplar público alvo, com justificativa (n= 10)

Artigos incluídos em síntese quantitativa (n= 7)

Artigos que contemplavam pacientes como público alvo (n= 7)

Nesse sentido, todos as exclusões e inclusões dos estudos foram baseados em criteriosos passos metodológicos baseados no que a literatura⁽¹²⁾ propõe de forma ampla na construção de uma revisão sistemática. No intuito de corroborar e conferir mais respaldo aos aspectos da metodologia, foi utilizado o checklist PRISMA⁽¹²⁾ para que fossem cumpridas todas as etapas da revisão. Em relação aos achados presentes nos artigos, nas sessões posteriores serão destacados os principais pontos analisados.

Resultados

Conforme as estratégias de busca e de coleta de artigos utilizadas, foi possível evidenciar resultados de interessante análise para a temática. Nesse sentido, sete artigos foram analisados em profundidade a fim de substanciar o conhecimento científico presente na área do intensivismo adulto, com interface na psicologia. A priori foram escolhidos alguns indicadores, a partir dos registros obtidos: base de dados de publicação, ano de produção dos artigos, continentes em que foram realizadas as pesquisas, as categorizações das temáticas realizadas a partir das leituras dos artigos, e por fim, o nível de evidência de cada um dos artigos conforme literatura consagrada. ⁽¹¹⁾ As exposições dos resultados foram realizadas através de tabelas, mas houveram alguns resultados que foram expostos somente textualmente devido a extensa quantidade de categorias pouco relevantes em termos de frequência e os pontos relevantes foram analisados e discutidos ao longo do texto.

Desse modo, em relação as base de dados pesquisadas, é interessante pontuar que devido a natureza da análise do estudo, foi optado por expansão da quantidade de bases pesquisadas, objetivando atingir o maior número de artigos na área. Por se tratar de artigo focado no ambiente da UTI e com ênfase no paciente, o número de artigos produzidos são reduzidos devido a peculiaridade do público alvo da pesquisa. Assim, optou-se por pesquisar inicialmente em 6 base de dados (Scopus, PsyINFO, Pubmed, Medline, Lilacs e Web of Science). A escolha pelas 6 bases de dados ocorreu pela abrangência internacional e número de indexações, principalmente no contexto da saúde. Após adotados os critérios de inclusão e exclusão, retirada de artigos repetidos entre as bases – optando pela base em que possuía o maior número de achados -, restaram-se as bases Scopus, Pubmed, Web of Science e Lilacs.

O Scopus oferece a visão mais abrangente sobre a produção de pesquisa do mundo nas áreas de ciência, tecnologia, medicina, ciências sociais, artes e humanidades. É uma base de dados referencial e multidisciplinar, que possui 50 milhões de registro, 21.000 títulos e 5.000 editores, fazendo com que os achados sejam expandidos diante da vastidão de produção científica. A base de dados Pubmed reúne artigos de revistas científicas na área biomédica, que inclui as áreas da medicina, enfermagem, farmacêutica e ciências da vida. Contém 14 milhões de citações da MEDLINE e links para acesso a revistas e livros online. São indexadas 4600 revistas por ano, inclui citações desde 1953, a atualização é diária diretamente das editoras científicas representadas e o número de pesquisas situa-se entre 500.00 a 1 milhão de pesquisas por dia. A Lilacs é a base mais importante que reflete publicações nacionais, da América Latina e Caribe, principalmente de estudos relacionados a área da saúde. Possui cerca de 912 periódicos, está presente em 27 países e com mais de 300 mil textos completos. Web of Science é uma base multidisciplinar, disponível para mais de 7000 instituições, presente em mais de 100 países, apresentando representatividade em seus estudos. Assim, de acordo com os achados, os sete artigos encontrados ficaram dispostos da seguinte maneira:

Base de Dados	Produção	%
Scopus	2	28,57%
Pubmed	3	42,87%
Lilacs	1	14,28%
Web of Science	1	14,28%
Total	7	100%

Tabela 01 – Base de dados que os artigos se encontram

Após a leitura do quadro acima é possível identificar que 42,87% dos estudos encontrados que se encaixavam nos critérios de inclusão estavam alocados na base de dados Pubmed. Isso ocorre principalmente pela sua abrangência e rotatividade de produções científicas que ocorrem diariamente, conforme detalhamento e explanação dada anteriormente. Em segundo lugar é possível encontrar outra base de grande relevância internacional, o Scopus. Assim, pode-se inferir que os estudos internacionais estão mais inseridos no escopo dessa temática central.

No que concerne ao ano de publicação dos artigos, é possível observar o quantitativo produtivo com o passar do tempo, dando ênfase aos estudos voltados para os cuidados dos pacientes, sendo considerado o espaço temporal de 5 anos (2012 – 2016), conforme descrito abaixo:

Ano de Publicação	Produção	%
2012	2	28,57%
2013	0	0%
2014	4	57,14%
2015	1	14,29%
2016	0	0%
Total	7	100%

Tabela 02 – Publicações por ano

Essa explanação dos anos pode evidenciar alguns fatores interessante nesse período de 5 anos. Pode-se evidenciar primordialmente a relevância do ano de 2014 para os estudos nessa área conformes os critérios metodológicos e recortes temporais expostos, considerando que a produção massiva nesse campo concentrou-se nesse ano (57,14%). Em seguida, com 28,57% dos artigos considerados, o ano de 2012 apresenta relevância nessa área, produzindo achados interessantes para exploração e construção de conhecimento. Diante da análise, os anos que obtiveram menores índices de produção foram os de 2013 e 2016, ambos descritos com nenhuma publicação nessa temática. Esse fenômeno pode ocorrer devido a maior produção ocorrida nos três que antecederam (2012, 2014 e 2015), promovendo saturação da temática aliada a pouca inovação das produções acadêmicas que justifiquem respaldo para publicação nos periódicos analisados. Principalmente considerando que a literatura nessa área não produz de forma maciça.

Em relação aos países de origem que os estudos estão voltados, foi possível evidenciar diversidade quanto aos locais mencionados, sendo necessário realizar um agrupamento dos países nos seus respectivos continentes. Dessa forma, através dessa classificação do conjunto de países é possível evidenciar dados mais significativos para análise. Conforme descrito abaixo, os dados dos sete artigos estão compostos da seguinte forma:

Continente do Estudo	Produção	%
Europa	4	57,14%
América do Norte	2	28,57%
América do Sul	1	14,29%
Total	7	100%

Tabela 03 – Continentes que os artigos foram produzidos

Através dessa tabela acima, pode-se evidenciar a concentração de conhecimento basicamente em um continente, representando o equivalente a 57,14% (Europa). Em estudo realizado na literatura é pontuando que parte da Europa esta se especializando em ciências da vida, campo do conhecimento que tem ganhado relevância crescente, em um período de 30 anos, os 15 países da formação original da União Europeia ganharam vantagem em citação, a partir de 2001, em ciências da vida e ciências aplicadas. ⁽¹⁰⁾ Outro ponto de relevância que é interessante pontuar é em relação a incipiência dos estudos produzidos no âmbito do Brasil, uma vez que durante as pesquisas somente um dos estudos, de forma abrangente foi visto como foco nesse país, evidenciando dessa forma, uma lacuna de estudos e de reflexão sobre as práticas e conhecimentos produzidos na área do intensivismo adulto brasileiro – com especifica ênfase na área da psicologia. Uma curta análise que pode evidenciar diante desse resultado, pode-se levar a produção pouco inovadora e de práticas tradicionalistas nessa área, levando aos profissionais e aos pesquisadores a não desenvolverem cuidados de saúde de forma integral e globalizada com o que está sendo produzido a nível mundial.

No que diz respeito as categorizações temáticas dos artigos estudados para análise foi possível criar a partir dos elementos teóricos e de construção de conhecimento das pesquisas. Dessa forma, foram elencadas duas temáticas – Aspectos psicológicos decorrentes da internação e Recursos psicológicos utilizados para enfrentar a condição crítica – que apareceram mais expressivamente. Desse modo, é possível refletir que os estudos acerca da temática central do artigo estão a sua maior parte no plano da observação e identificação dos sintomas psicológicos provenientes de uma internação em uma unidade de terapia intensiva, considerando assim, que trata-se ainda de um campo novo para realização de descobertas. Pouco se tem sobre intervenções psicológicas diretivas com esses sujeitos, salvo os estudos que trazem à tona possíveis recursos de enfrentamento ou algumas técnicas diretivas para redução de sintomas. Esses estudos que promovem a observação e evidência dos sintomas emocionais decorrentes da internação na unidade de terapia intensiva promovem o avanço também para estudo mais aprofundados e que possam ir para além dessa conquista científica.

Outro aspecto a ser analisado nessa etapa dos resultados seria os níveis de evidência adotados para os artigos encontrados. De acordo com a literatura consultada, as produções cientificas foram dispostas da seguinte forma:

Nível de Evidência	Produção	%
III – Caso controlado sem aleatoriedade	2	28,57%
IV – Estudo de caso-controle ou estudo de coorte	3	42,86%
VI – Estudo Qualitativo ou Descritivo	2	28,57%
Total	7	100%

Tabela 04 – Produção por nível de evidência dos artigos

Conforme observado na tabela, as produções mantiveram-se equilibradas quanto aos tipos de evidências corroborados com a literatura destacada. Desse modo, é possível analisar de uma forma mais ampliada os conhecimentos produzidos, com uma redução de viés do ponto de vista metodológico, no sentido de que serão analisados temáticas tanto do ponto de vista quali, quanto do ponto de vista quanti. Considerando ainda os mais diversos tipos de estudo, seja esse de coorte – longitudinal -, ou de controle – que está mais voltado para os aspectos transversais. Assim, a estratégia que adota-se é de refletir e analisar os estudos nos seus mais variados contextos e visões acerca da temática.

Discussão

Na descrição dos resultados ficam explícitos os conteúdos estatísticos e críticos no que concerne aos aspectos destacados na sessão anterior. A etapa da discussão irá abarcar as principais informações conceituais e teóricas que os artigos analisados propuseram, de forma a organizar e refletir sobre o conteúdo exposto de forma crítica. Nesse sentido, construiu-se uma tabela que reúne algumas informações acerca dos artigos escolhidos para análise e revisão da temática, no intuito de organizar para os leitores quais são os estudos destacados:

Título	Autores	Ano de Publicação
Psychological experience of patients 3 months after a stay in the intensive care unit: A descriptive and qualitative study	Chahraoui, K., Laurent, A., Bioy, A., Quenot, J.-P.	2015
Experiences of inner strength in critically ill patients – A hermeneutical approach	Alpers, L.-M., Helseth, S., Bergbom, I.	2012
Does an additional structured information program during the intensive care unit stay reduce anxiety in ICU patients?: a multicenter randomized controlled trial	Fleischer S, Berg A, Behrens J, Kuss O, Becker R, Horbach A, Neubert TR.	2014
Posttraumatic stress in intensive care unit survivors – a prospective study.	Ratzer M, Brink O, Knudsen L, Elklit A.	2014
Development and preliminary evaluation of a telephone-based mindfulness training intervention for survivors of critical illness	Cox CE, Porter LS, Buck PJ, Hoffa M, Jones D, Walton B, Hough CL, Greeson JM.	2014
Validación concurrente para Chile de un cuestionario multidimensional de adaptación a la enfermedad para pacientes de una unidad de hematología intensiva	Florenzano, Ramón; Aratto, Claudia; Puga, Camila; Puga, Bárbara; Álvarez, Gladys; Torres, Rosa.	2012
Surviving Critical Illness: New Insights From Mixed-Methods Research	Liz B. Johnston	2014

Tabela 05 – Informações sobre artigos classificados para a revisão

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ao verificar os resultados obtidos dos artigos que foram propostos para análise, é importante considerar também os aspectos de construção de teorias e conhecimentos que estão inseridos em seu escopo. Desse modo, foram criadas duas categorias temáticas que apareceram de forma mais evidente durante as leituras realizadas por dois juízes para a criação destas. A criação das temáticas ocorreu para que ficasse mais claro os conteúdos abordados nesta revisão.

Aspectos psicológicos decorrentes da internação

A prioridade dessa temática é verificar de que modo os artigos abordam os principais aspectos psicológicos presentes nos discursos e observações dos pacientes que encontram-se internados na unidade de terapia intensiva. Nessa análise, será observada a visão de diversos autores, considerando que se trata diferentes contextos que os estudos foram realizados. Desse modo, reportou-se as ideias que de alguma forma corroboraram e estavam em consonância com os achados gerais das pesquisas. Àquelas teorizações que estavam fora da “curva normal” foram consideradas como aspectos de relevância e serão caracterizados como achados fora do escopo da literatura.

Considerando o público-alvo que essa revisão delimitou-se, foi possível encontrar em alguns estudos varreduras que comprovaram que na literatura tem sido demonstrado ainda pouco interesse para pesquisas voltadas para as experiências emocionais e psicológicas durante a recuperação da doença crítica em adultos e principalmente nos idosos. Já que existem alguns indícios da relação dos aspectos físicos e psicológicos na recuperação da doença crítica, é imprescindível a investigação acerca da temática. ⁽¹³⁾

Nesse sentido, antes de adentrar acerca dos aspectos psicológicos em decorrência de uma internação numa unidade intensivista, é importante compreender que o paciente enquanto vivenciando a experiência de estar hospitalizado pode sofrer uma perda de controle de suas atividades diárias, ocasionando assim, a necessidade de adquirir e por vezes apreender novos hábitos pessoais. Assim, o conceito de adaptação pode ser analisado de duas formas: 1- Como um produto; 2- Como um processo. Em suma, a adaptação quando entendida como um produto leva em consideração a avaliação de vários parâmetros de ajustamento, tais como o grau de bem-estar, sintomas psicológicos, sintomas físicos e grau de funcionalidade social. Já adaptação como um processo, pode-se referir a uma regulamentação de recursos psicológicos dos indivíduos para se ajustar à doença e como esses esforços se desenvolvem ao longo do tempo. ⁽¹⁴⁾

No contexto da Unidade de Terapia Intensiva, os pacientes podem apresentar-se ainda mais vulneráveis do ponto de vista psicológico e também físico. Essa condição pode está relacionada a diversos fatores, tais como: risco real da morte, a agressividade de muitas terapias de sustentação da vida (por exemplo ventilação mecânica invasiva (VMI)), complicações causadas por algumas medicações (tais como altas doses de benzodiazepínicos ou opiáceos), a gravidade da doença, as condições extremas associadas à hospitalização (por exemplo, a falta de comunicação devido à intubação orotraqueal, separação de entes queridos, equipamentos ruidosos, iluminação dura permanente). ⁽¹⁵⁾

Corroborando para a construção do conhecimento científico, a literatura pontua como sintomas e sentimentos psicológicos mais frequentes e presentes durante a internação na UTI: ansiedade, estresse, medo e depressão. ⁽¹⁶⁾ Esses condutores psicológicos acabam sendo acrescentados a outros que irão variar de acordo com a forma de experienciar a vivencia naquele ambiente de cada paciente. Um dos estudos pontua que o estresse psicológico e físico nessa unidade estão – diversas vezes – associados com níveis mais elevados de ansiedade e sentimentos de insegurança e desamparo. Por isso que um outro aspecto de importante analise e que está diretamente relacionado com os aspectos emocionais é a forma de repassar uma informação. Essa ferramenta pode acarretar em mudanças psicológicas significativas para os pacientes, uma vez que observando as abordagens que enfatizam no aprimoramento da comunicação e da informação entre profissional de saúde e paciente durante toda a internação, podem ser mais eficazes para redução de sintomas ansiogênicos do que àquelas que focam em uma abordagem mais informativa. ⁽¹⁷⁾

Pelas reflexões acerca dos artigos produzidos, é possível verificar que a carga de sofrimento psíquico associado a doença crítica ocorre de forma maciça e que a maioria dos sobreviventes continuam a sofrer de sintomas psicológicos clinicamente importantes – tais como depressão, ansiedade e estresse pós-traumático. ⁽¹⁸⁾ Ainda é possível complementar esses dados em relação a condição física em que o paciente se encontra, sendo visível que pacientes que internaram-se na UTI após lesões traumáticas obtiveram 40% de chances de risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) completo ou parcialmente. ⁽¹⁹⁾ É importante pontuar as diferenças existentes ​​entre os indivíduos, de modo que cada sujeito desenvolve a sua própria percepção dos eventos de acordo para os seus traços de personalidade, sua história pessoal, o seu contexto de vida ou a qualidade do seu suporte social. ⁽¹⁵⁾

Como foi afirmado no inicio desse tópico, é de considerável importância retratar os achados da literatura que pontuam dados interessantes para reflexão acerca dessa temática, assim, foi possível observar que a incidência de sintomas cumulativos de depressão e TEPT entre os sobreviventes de UTI é ​​mais elevados 3 meses após a alta, embora em muitos pacientes esses sintomas possam persistir por mais de um ano. ⁽¹⁸⁾ Nesse sentido, apesar de alguns sintomas psicológicos – principalmente ansiedade – persistirem mesmo por pacientes em acompanhamento posteriores, outros estudos relataram a melhora psicológica considerável de alguns pacientes. De acordo com as observações empíricas, essa melhora estaria relacionada com a recuperação física, como também a determinadas estratégias de enfrentamento utilizadas pelos pacientes – enfrentamento ativo, resignificação positiva, humor, aceitação, otimismo, engajamento em atividades de lazer e apoio familiar -. ⁽¹⁵⁾

Através desse rastreio dos sintomas psicológicos decorrentes da internação em si, é possível visualizar a construção dos diversos mecanismos que os pacientes podem fazer uso durante o período de enfrentamento de uma patologia, evidenciando assim a importância do tópico a seguir que explana de que forma essas estratégias foram utilizadas pelos pacientes durante a internação na unidade intensiva, bem como as possíveis relações existentes, conversando assim, com o objetivo geral proposto.

Recursos psicológicos utilizados para enfrentar a condição crítica

No intuito de analisar uma possível relação entre os sintomas apresentados pelos pacientes – conforme descritos no tópico anterior –  e os recursos utilizados nesse processo, um dos estudos ⁽¹⁵⁾ acaba por corroborar estatisticamente, o que muitos outros pontuam conforme pesquisas anteriores. Ou seja, metade dos pacientes respondentes pontuaram a consciência da vivência de um momento crítico e conciliaram a importância da utilização das estratégias de enfrentamento em decorrência desta situação. Ainda nesse sentido, os possíveis sintomas que podem acarretar em desequilíbrio psíquico não são uma consequência direta do estresse, mas podem estar associados a forma como cada paciente experimenta as situações, como se adapta de acordo com suas características de personalidade e o apoio social a sua disposição. Esses recursos, portanto, são um meio para facilitar a homeostase e o controle em um individuo submetido a estressores. ⁽¹⁵⁾

Desse modo, uma das estratégias que são descritas é do incentivo aos pacientes recorrerem aos parentes para ajudar no fortalecimento das relações e promover forças na luta pela sobrevivência. Aliviando sentimentos de medo e preocupações, fornecendo informações adequadas, os pacientes podem então adquirir estímulos para permanecer investindo no seu processo. ⁽¹⁶⁾ Esse processo de “ganhar forças e energia” para continuar é descrito como força interior. Essa força é um conceito intimamente relacionado com entusiasmo pela vida e resiliência, que pode ser de importância para a recuperação, bem-estar, saúde, qualidade de vida e felicidade. Associa-se de forma mais semelhante as estratégias de enfrentamento. ⁽¹⁶⁾

Nesse sentido, a denominada força interior é reforçada com o apoio social que o paciente percebe e recebe. Esse apoio é descrito em vários países como construtor positivo nesse processo e a falta ou empobrecimento desse apoio foi associado com o aumento de 2 vezes mais no risco de morte, aumento de 2,5 vezes no risco de desenvolver doenças cardiovasculares ou reincidência do infarto do miocárdio. ⁽¹⁵⁾ Os pacientes observados durante o período de internação também descreve o apoio social como importante e que a mera presença dos familiares foi percebido como positivo. Portanto, a presença do parente mais próximo é importante para prevenir que o paciente faça um desinvestimento no seu processo e desista. Ficar no hospital e, especialmente, durante os tratamentos que confinam o paciente na cama – no caso da unidade de terapia intensiva -, pode levar a sentimentos de exclusão e isolamento da sociedade e da vida social, ocasionando em um sentimento de perda de identidade. ⁽¹⁶⁾

Esse apoio pode contribuir para sentimentos de segurança, pertencimento e fundamento na realidade, reforçando a esperança dos pacientes, que está ligada à força interior e a vontade de viver. O recurso do apoio vai para além de familiares e amigos, mas também foi descrito a importância da relação estabelecida com médicos e/ou enfermeiros. Essa relação foi percebida como tendo um efeito revigorante, principalmente nos casos em que os pacientes têm uma rede social limitada. Os enfermeiros desempenharam um papel mais importante na criação de força interior em seus pacientes. ⁽¹⁶⁾

Entretanto, mesmo com o fator de que o apoio social pode ser uma importante estratégia de enfrentamento para os pacientes internados na unidade intensiva, houve um estudo ⁽¹³⁾ que trouxe um elemento interessante e que se configura em muitas realidades. Nos diversos e mais variados estudos foi observado que um sistema de suporte sólido é avaliado como um aspecto positivo no processo de recuperação e tratamento do paciente. Mas há também que se analisar por outros ângulos e compreender que esse constructo – apoio social – pode ser um conceito mais complexo. Nesse sentido, quando o paciente possui uma rede de relações ampla, quando há uma retirada súbita desse apoio ou quando esse suporte não está em harmonia com as necessidades do paciente, isso pode ocasionar em um potencializador de sentimentos ansiogênicos. ⁽¹³⁾ Desse modo, ao mesmo tempo que um fator pode desempenhar um papel positivo importante na estratégia de enfrentamento utilizada, isso também pode se tornar como algo negativo a depender da situação e do modo como ocorre em cada caso. Por isso a importância que foi dada em momentos anteriores em enfatizar que cada paciente possui a sua história, carregada de sentidos e significados próprios.

Relacionar as estratégias de enfrentamento ao apoio social é uma tarefa um tanto quanto complexa, mas que há seus fundamentos principalmente quando observa-se na prática a importância desse constructo no modo que o paciente se recupera, na denominada força interior que o paciente adquire ao se deparar com o fortalecimento de alguns dos seus aspectos positivos.  Assim, é possível que para além de apoio social e as categorizações de constructos que são estabelecidos para denominar as possíveis estratégias de enfrentamento, os pacientes experimentem um auto conhecimento e auto realização através do processo de crescimento após a doença crítica. ⁽¹³⁾

É necessário ainda estabelecer que são necessários mais estudos e pesquisas em relação as estratégias de enfrentamento, no sentido de investigar o seu real impacto no que diz respeito a melhora do estado de saúde no período de alta da UTI. Sendo sugerida possíveis terapêuticas e acompanhamento posteriores, no intuito de desenvolver prevenção de possíveis sintomas. Nesse caso, um dos estudos ⁽¹⁵⁾ sugere uma consulta de acompanhamento após a alta da UTI como fundamental, pois fornece aos pacientes um espaço para falar sobre as suas dificuldades e colocar em palavras os seus medos. Esse momento poderia ser uma oportunidade para fornecer apoio e possíveis explicações para os pacientes.

Considerações Finais

Os dados resultantes dessa revisão apontam para uma necessidade de investimento nas pesquisas voltadas para a área do intensivismo, com ênfase na psicologia. Durante o estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão foi possível deparar-se com a necessidade de englobar outros aspectos para que a investigação não ficasse restritiva, entretanto, nas discussões teorias, as autoras da revisão puderam constatar que para uma análise crítica reflexiva seria mais importante critérios bem definidos que demonstrassem a realidade das pesquisas científicas. Desse modo, como a literatura já remonta em suas críticas, os estudos voltados para adultos e idosos são menos explorados, principalmente no que diz respeito aos aspectos psicológicos e internação.

Conforme foi construído, o objetivo geral do estudo é explorado durante as discussões teóricas em que são relacionados as estratégias de enfrentamento e a importância ímpar do apoio social durante o processo de recuperação e tratamento dos pacientes, sendo de suma importância a necessidade de estudos com ênfase nessa relação de modo que possa promover a redução dos sintomas psicológicos pouco adaptativos após o momento de alta da UTI, bem como a identificação das estratégias mais fortalecedoras e os elementos que conduzem um fortalecimento dos indivíduos nesse processo.

Espera-se que as limitações desse estudo possam ser aprimoradas com os posteriores, de modo que seja possível abranger uma maior quantidade de artigos – seguindo os critérios de inclusão e exclusão -, e principalmente revele uma realidade de forma globalizada, uma vez que os estudos analisados estavam em sua maior parte da Europa. Dessa forma, quanto mais diversidade cultural, mais será possível analisar de forma abrangente os diferentes contextos.

 

 

Referências Bibliográficas

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Autores

Alessandra Do Nascimento Cavalcanti: Psicóloga graduada pela Universidade Federal do Rio Grande Do Norte (2014). Residente multiprofissional em saúde com ênfase em unidade de terapia intensiva adulto no hospital Universitário Onofre Lopes – UFRN (2016). Mestranda do programa de pós-graduação em psicologia da UFRN, Natal (RN). Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Karina Danielly Cavalcanti Pinto: Psicóloga graduada pela Universidade Potiguar (2012). Residente multiprofissional em saúde com ênfase em unidade de terapia intensiva adulto no Hospital Universitário Onofre Lopes – UFRN (2016). Especialista em psicologia da saúde: desenvolvimento e hospitalização pelo programa de pós-graduação em psicologia da UFRN (2014). Mestranda do programa de pós-graduação em psicologia da UFRN, Natal (RN).

Eulália Maria Chaves Maia: Doutora em psicologia clínica pela Universidade de São Paulo – USP/SP (2000). Professora titular e bolsista de produtividade (CNPQ) na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), vinculada ao curso de graduação em psicologia e orientadora credenciada para mestrado e doutorado nos programas de pós-graduação em ciências da saúde e pós-graduação em psicologia, Natal (RN).