O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é definido como um transtorno complexo do desenvolvimento, com diferentes etiologias que se manifesta em níveis de gravidade variados. 

Resumo

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é definido como um transtorno complexo do desenvolvimento, com diferentes etiologias que se manifesta em níveis de gravidade variados. As comorbidades genéticas e ambientais são detectadas em pelo menos 20% dos indivíduos com TEA. O objetivo deste estudo é promover uma revisão de literatura acerca da utilização da avaliação neuropsicológica infantil em diagnóstico de Autismo e analisar se esta poderia auxiliar na identificação das comorbidades associadas ao TEA na infância. Assim, para atender aos objetivos deste trabalho, foi realizada uma pesquisa bibliográfica na qual foram utilizados artigos das bases cientificas: Scielo, PubMed e Lilacs. Onde observou-se que avaliação neuropsicológica consegue permitir um refinamento na análise da criança em um contexto mais amplo das funções cognitivas, na qual pode identificar os déficits característicos do quadro de TEA, como também analisar outras funções, podendo fornecer um indicativo de possíveis comorbidades associadas, tornando-se uma ferramenta importante que poderá trazer novos olhares e formas de pen­samento sobre os transtornos globais do desenvol­vimento.

Palavras-chave: autismo; comorbidades; avaliação neuropsicológica.

1. Introdução

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma perturbação do neurodesenvolvimento que geralmente aparece nos primeiros anos de vida e compromete as habilidades de comunicação e interação social e, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em sua apresentação clássica, o TEA afeta cerca de 70 milhões de pessoas no mundo inteiro (FUENTES et al., 2014, p. 183).

O TEA é uma condição neurobiológica, de início precoce (antes dos 3 anos de idade), com causas multifatoriais e que acarretam prejuízos com níveis variados de gravidade, afetando áreas de interação social, comunicação e comportamento (SANTOS; ANDRADE; BUENO, 2015, p. 137). Podendo estar presentes interesses obsessivos e comportamentos repetitivos, além de alterações de comportamento, de cognição, da fala e atraso de desenvolvimento.

Além da necessidade de diagnóstico precoce para uma intervenção mais diretiva, outro ponto a ser destacado são as comorbidades associadas ao TEA. Bianchini (2014) ressalta que o que está ocorrendo atualmente é o de­senvolvimento de todo um novo campo de estudo, o campo seria melhor caracterizado como autismo e comorbidades. Este novo campo deve considerar as ­formas mais comuns de comorbidade, como os sintomas são expressos, e até que ponto há etiologias comuns.

Assim, com o crescimento dos estudos em torno do TEA, torna-se importante estudar sobre as comorbidades a ele associadas, pois poderá trazer novos olhares e formas de pen­samento sobre este transtorno. Segundo Garcia et al., (2016) as comorbidades genéticas e ambientais são detectadas em pelo menos 20% dos indivíduos com TEA em amostras não selecionadas. Segundo o mesmo autor, existe uma série de fatores associados aos quadros de TEA: exposição pré-natal a teratógenos; complicações perinatais como prematuridade, hemorragia intracraniana; anóxia; infecções; e síndromes genéticas cromossômicas e gênicas. Tais resultados foram evidenciados por meio de intensa pesquisa médico-biológica nas últimas décadas. E um dado importante é que a maior parte das comorbidades estão associadas a síndromes genéticas.

Cerca de 60% das crianças com TEA apresentam sinais do transtorno ao nascer (BRITES, 2010 apud WHITMAN, 2015). O diagnóstico precoce e a implantação correta dos tratamentos resultarão em significativa melhoria no desenvolvimento infantil e na qualidade de vida da criança e da família.  Uma possibilidade de instrumento de identificação deste transtorno é a Avaliação Neuropsicológica, já que ela se baseia na análise funcional dos processos cognitivos (linguagem, memória, percepção, visocontrução, funções executivas, atenção, etc.) e na compreensão multidimensional dos prejuízos cognitivos (BORGES et. al., 2008). 

Diante do exposto, foi elaborada a seguinte questão de pesquisa: a avaliação neuropsicológica poderá contribuir na identificação de possíveis comorbidades associadas ao TEA? Partiremos da hipótese de que esta é uma ferramenta importante para esta finalidade, assim como para promover a criação de estratégias de reabilitação e estimulação cognitiva específica para cada tipo de criança. Desta forma, esta pesquisa poderá servir como fonte de estudo para a comunidade acadêmica e profissional, educadores e pais, que almejem aprofundar a temática acerca do TEA.

 Este estudo tem como objetivo, portanto, promover uma revisão de literatura acerca da utilização da avaliação neuropsicológica infantil em diagnóstico de Autismo e analisar se ela pode auxiliar na identificação das comorbidades associadas ao TEA na infância.

2. Método

No presente trabalho foi utilizada como metodologia a pesquisa bibliográfica, com abordagem qualitativa, na qual é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos sobre determinado assunto. Assim, numa definição preliminar, Gil (2002) destaca que a principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. Essa vantagem torna-se particularmente importante quando o problema de pesquisa requer dados muito dispersos pelo espaço.

A partir disso, foi realizado uma pesquisa bibliográfica no período de janeiro de 2017 a março de 2017, na qual foram pesquisados artigos nas bases cientificas: Scielo, PubMed e Lilacs, onde os critérios de inclusão da pesquisa foram os artigos completos, disponíveis e publicados nos últimos 10 anos, na língua inglesa ou portuguesa. Foram utilizados como descritores “autismo AND comorbidades” e “autismo AND avaliação neuropsicológica” na busca de artigos nos sites.

É importante sinalizar que no site da PubMed não foi encontrado nenhum artigo correlacionado aos descritores acima, e então foi realizada uma pesquisa com o nome “autismo”, onde foram encontrados 67 artigos e desses foram selecionados, além do critério acima, os que continham em seu título, resumo ou palavra-chave, a palavra autismo associado a outro transtorno de desenvolvimento ou que falasse sobre autismo e avaliação neuropsicológica.

Os critérios de exclusão foram: artigos repetidos; artigos que tinham em seu título, resumo ou palavra-chave somente a palavra “autismo”, sem menção à comorbidades ou avaliação neuropsicológica; e artigos que foram publicados fora do período compreendido entre os anos 2007-2017.

No total, foram elencados 12 artigos como produto final e que estavam de acordo com os critérios utilizados.

Utilizou-se também literatura impressa por conta da escassez de artigos ou obras teóricas que se proponham a construir uma análise das comorbidades associadas, já que é uma temática relativamente nova. Em torno disso, neste trabalho foi feito também uma revisão de bibliografia sobre Autismo e suas comorbidades, a fim de traçar um entendimento melhor sobre o assunto.

A partir do exposto, a temática foi aprofundada em alguns tópicos principais que se seguem: Histórico e conceito do TEA; Principais Comorbidades associadas aos quadros de TEA; A importância da Avalição Neuropsicológica no auxílio do diagnostico; e Articulação da Avaliação Neuropsicológica com as comorbidades dos quadros de TEA, na qual são estabelecidas possíveis comunicações de análise.

3. Resultados e discussão

 O autismo é um transtorno do desenvolvimen­to humano estudado há quase seis décadas, sendo caracterizado por alterações marcantes no desenvolvimento da linguagem e da interação social, como também a presença de comportamentos estereotipados e repetitivos. Essa síndrome foi descrita pela primeira vez em 1943 por Leo Kanner (médico Austríaco, residente em Baltimore, nos EUA) em seu histórico artigo, es­crito originalmente em inglês intitulado “Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo” (BIANCHINI, 2013).

Outro dado importante é seu crescimento nas últimas décadas, que de acordo com Onzi e Gomes (2015):

[…] a incidência de casos de autismo tem crescido de forma significativa em todo o mundo. Em países como os Estados Unidos, a média de idade das crianças diagnosticadas tem sido de 3 a 4 anos. Considerando-se as taxas de 60/10.000 ou a mais recente taxa de 1% se pode estimar, que entre 1 a 2 milhões de brasileiros preencham critério para o espectro autista, sendo de 400 a 600 mil com menos de 20 anos, e entre 120 e 200 mil menores de cinco anos.

A classificação do autismo vem passando por algumas mudanças e atualizações, sendo denominado, desde abril de 2013, de Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V).

Esta nova classificação restaura o antigo conceito de spectrum, (…) unificando novamente os três subtipos existentes anteriormente (Perturbação Autística, Perturbação de Asperg e Perturbação GlobaBBl de Desenvolvimento sem outra especificação) numa nomenclatura única: Perturbação do Espectro Autismo (LIMA, 2016).

Com essa nova classificação, ele passou a ser visto por três níveis de gravidade. No nível um, o indivíduo exige apoio; no nível dois, exige apoio substancial; e no nível três exige muito apoio substancial (APA, 2014 apud ONZI GOMES, 2015).

Atualmente, os TEAs apresentam somente dois grupos de sintomas característicos e não mais três como anteriormente, pois no DSM-IV eles incluíam prejuízos na interação social, comportamento e na comunicação. Já de acordo com Santos (2015), na proposta atual do DSM-V são enfatizadas somente prejuízos da interação e do comportamento. Segundo Fuentes (2016), os grupos de sintomas característicos são: 1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais; e 2. Padrão de comportamentos repetitivos e estereotipados. 

Um dado importante a ser destacado é que a criança com autismo tem aparência normal e, ao mesmo tempo, um perfil irregular de desenvolvimento, podendo ter habili­dades impressionantes em algumas áreas, enquanto outras se encontram bastante comprometidas (BIANCHINI, 2013).

A partir de tudo que foi exposto acima, as pesquisas e estudos sobre o TEA estão crescendo cada vez mais, porém, a re­alização de investigações de natureza descritiva e exploratória ainda são necessárias, já que se trata de uma temática complexa, com muitas variáveis e comprometimentos a serem mais bem conhecidas, descritas e analisadas. Em torno desta ampliação de olhares, tem-se destacado o crescimento de pesquisas em torno das identificações das comorbidades.

Segundo Bianchini (2013), as comorbidades são analisadas separadamente, por meio de quatro grandes categorias, em função dos conteúdos pre­sentes na literatura pesquisada: condições físicas; condições mentais; comportamentos desafiadores; e deficiência intelectual (DI). Segundo os autores, a investigação sobre cada uma dessas categorias está evoluindo rapidamente.

 Teixeira (2016) destaca que os principais transtornos associados ao autismo são transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de tiques, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, além de epilepsia, transtorno de humor, alteração do sono e agressividade.

As comorbidades mais encontradas foram: epilepsia, distúrbio do sono, transtorno de atenção e hiperatividade (TDAH), ansiedade, estereoti­pia, comportamento infrator e DI. Também foi encontrado, em alguns artigos, a comorbidade da deficiência auditiva (BIANCHINI, 2013).

Já Ferreria et al. (2016), destacam que os quadros semiológicos do autismo se associam a outros sintomas de disfunção neurológica, como déficit intelectual (68%), epilepsia (até 26%), alterações sensoriais (95%) e comportamento disruptivo (23,3%), dentre outras comorbidades.

Lima (2016) destaca que as comorbidades do TEA mais frequentes são, de acordo com o DSM-V, a Perturbação do Desenvolvimento Intelectual (PDI), Perturbação da Linguagem (PL) e a Perturbação do Déficit da Atenção e Hiperatividade (PDAH).

Este trabalho será direcionado a duas comorbidades a partir de dois critérios: 1. Por terem sido destacadas no DSM-V (versão mais atualizada); e 2. Por terem aparecido com maior frequência nos achados de artigos e livros. Assim, as comorbidades que serão citadas no artigo serão: Deficiência Intelectual (DI) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Segundo Lima (2016), a importância de se fazer o diagnóstico das comorbidades tem a ver com o fato de se poder definir uma intervenção na criança com TEA mais dirigida para as suas diversas dificuldades.

Para o alcance de um diagnóstico detalhado Orrú (2016, p. 21) destaca:

O diagnóstico médico do autismo costuma requerer um extenso protocolo de investigação, a partir de anamnese detalhada, exame físico, dando atenção aos sinais comumente associados às cromossopatias e outras afecções de etiologia genética, avaliação neuropsicológica, analise bioquímica para erros do metabolismo, exames de cariótipo, eletroencefalograma, ressonância magnética de crânio, Spect, de exames para a investigação de possíveis condições específicas, geneticamente determinadas ou não, da efetuação de pelo menos um dos exames e neuroimagem, além do uso do agrupamento de alguns critérios da CID-10 (OMS, 1993), do DSM-IV (APA, 1995) e agora, do DSM-V (APA, 2013), bem como ouros possíveis exames complementares.

Segundo Linhares (2012), a neuropsicologia é uma ciência voltada para a manifestação do comportamento e disfunções cerebrais, estudando assim a relação entre cognição e comportamento, e a atividade do sistema nervoso, em condições patológicas, possuindo como ferramenta a Avaliação Neuropsicológica, que busca identificar as alterações no desenvolvimento cognitivo do indivíduo.

Assim, é possível observar que a Avaliação Neuropsicológica é vista como um instrumento importante no auxílio do diagnóstico em casos de TEA. Segundo Santos (2015), além do exame direto (observação e identificação dos fenótipos comportamentais), um protocolo adequado de diagnóstico deverá ser acompanhado por avaliações linguísticas e neuropsicológica.

A avaliação neuropsicológica se propõe a verificar o perfil cognitivo e a investigar as potencialidades e fraquezas de cada sujeito, no que diz respeito as habilidades cognitivas superiores, tais como inteligência, atenção, funções executivas, memória, processamento sensorial, habilidades motoras, entre outras (SANTOS, 2015, p. 141).

A avaliação neuropsicológica tem como objetivo estudar as relações entre a atividade cerebral, cognição e o comportamento. Esse tipo de avaliação se baseia na análise funcional dos processos cognitivos (linguagem, memória, percepção, visocontrução, funções executivas) e na compreensão multidimensional dos prejuízos cognitivos. Assim, compreende-se que as alterações cognitivas, comportamentais e emocionais variam de acordo com a natureza, extensão e localização da lesão cerebral, bem como são influenciadas pelas variáveis idade, gênero, condições físicas e contexto psicossocial de desenvolvimento (BORGES, et al., 2008).

Os Transtornos do Desenvolvimento ocorrem quando há déficits decorrentes da formação ou do funcionamento inadequado do sistema nervoso, sem trauma específico, mas tendo grande consequência na vida da pessoa. Neste contexto de transtorno se enquadra o Transtorno do Espectro Autista. Por este motivo, segundo Almeida (2010), na avaliação neuropsicológica de crianças com diagnóstico TID (Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), do qual o TEA faz parte, de acordo com a classificação da CID-10, o objetivo deve contemplar a indicação de pontos fracos e fortes e as potencialidades para aprendizado, sendo necessário uma avaliação direcionada para a necessidade de cada criança, bem como o uso de instrumentos sensíveis para cada tipo de caso.

Em avaliações neuropsicológicas realizadas com TEA, Santos (2015) destaca que são frequentes os prejuízos referentes às funções executivas (principalmente quanto ao controle inibitório e à flexibilidade cognitiva), à atenção, à inteligência e ao processamento sensorial.

Almeida (2010), sinaliza que nos estudos realizados por Borges e cols. (2008) foram observados que as avaliações neuropsicológicas de crianças com autismo apontaram déficits nas funções executivas e na memória.

A partir da revisão realizada por Linhares (2012) foi possível observar que algumas pesquisas têm observado peculiaridades na disfunção executiva, na qual crianças com TEA apresentam prejuízos em alguns aspectos das Funções Executivas como: planejamento, atenção, controle inibitório, e flexibilidade cognitiva. Esses déficits na função executiva poderiam estar relacionados aos comprometimentos cognitivos e comportamentais observados nesses indivíduos. Já o déficit de funcionamento da memória de trabalho contribui para dificuldades de função adaptativa como a comunicação social e habilidades na resolução de problemas que requerem a capacidade de planejamento e organização, manutenção de sequencias lógicas, na busca de estratégias para resolução de problemas.

Já Borges (2008) destaca que, em relação à memória, um pior desempenho no funcionamento visual, verbal e espacial foi encontrado em crianças autistas. Mediante uma bateria neuropsicológica da memória e de ressonância magnética, foi encontrada uma associação entre os prejuízos dessa função e o lobo temporal medial. De um modo geral, baixo desempenho e falhas nas habilidades sociais, na comunicação, na memória de trabalho, na atenção e no comportamento direcionado a metas foram relacionadas ao baixo desempenho nas FE (Funções Executivas), sendo sinalizado que é necessária certa cautela na afirmação de que FE estão afetadas no autismo, uma vez que os prejuízos podem ser específicos e não globais.

A partir dessas análises neuropsicológicas do autismo, é possível ter um olhar de quais são as principais características cognitivas observadas em crianças com TEA. Porém, como avaliação neuropsicológica se propõe a identificar não somente características do TEA, como também sinalizar outras áreas em que foram encontrados os déficits, fornecendo uma visão ampla do perfil cognitivo, isto acaba facilitando assim na identificação de comorbidades associadas ao autismo.

A Deficiência Intelectual (DI) é a comorbidade mais frequente no TEA. Segundo Lima (2016), num estudo de Bandeira de Lima et al., (2009), realizado com uma amostra de 79 crianças com diagnóstico de TEA, verificou-se a prevalência de 48% de DI enquanto comorbidade.

A DI trata-se de uma perturbação que se caracteriza por um desenvolvimento intelectual abaixo da média esperada para a idade (QI≤ 69) e por limitações significativas no comportamento adaptativo. Em uma avaliação neuropsicológica é possível avaliar o quociente de inteligência a partir de testes como por exemplo, WISC – IV (Escalas de Inteligência de Weschler para crianças), assim como o raciocínio através de testes como o Columbia, e a utilização de algumas escalas como: escala de avaliação do desenvolvimento infantil de Ruth Griffihs, pode ajudar na caracterização do funcionamento cognitivo.

Quando o quadro de TEA está associado a DI, há um agravamento na evolução do TEA, ou seja, crianças com um nível intelectual mais baixo apresentam sintomas mais graves de TEA. Assim, a influência da DI é significativa e desta forma, é sempre importante aplicar um teste que avalie o funcionamento intelectual em pessoas com suspeita de quadro de autismo, a fim de se verificar se há uma DI associada.

A outra comorbidade de análise é o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), que também está frequentemente associado ao TEA. Segundo Lima (2016), num estudo realizado por Bandeira de Lima et al., (2013) com uma amostra de 80 crianças com TEA verificou a existência de uma prevalência de 60% de TDAH com sintomas de hiperatividade, desatenção e impulsividade.

Alguns estudos sugerem que ambos os transtornos (TEA e TDAH) são caracterizados por comprometimento de funções executivas, porém estes apresentam variabilidade fenotípica. Em torno deste comprometimento, Segenreich e Mattos (2007) apontam que:

Geurts et al. (2004) estudaram crianças com TDAH e crianças com autismo de alto funcionamento. Os autistas apresentavam dificuldade em quase todas as funções executivas, à exceção da memória operacional (de trabalho) e do controle de interferências externas. Pacientes com TDAH apresentaram déficit na inibição de respostas impulsivas e disfluência verbal. A comparação dos dois grupos revelou a ausência de perfis neuropsicológicos característicos, sendo a principal diferença a maior dificuldade de planejamento e de flexibilidade cognitiva nos autistas.

As crianças com TEA possuem frequentemente problemas com desatenção, impulsividade e hiperatividade, podendo assim ser confundida com o TDAH ou ter o diagnóstico de dois transtornos. Porém, segundo Lima (2016), apesar das características visíveis, com o DSM-IV não era possível fazer dois diagnósticos simultâneos. No entanto, o DSM-V já permite e reconhece o TDAH como uma possível comorbidade.

Em uma avaliação neuropsicológica é possível avaliar os problemas de atenção, impulsividade e hiperatividade com a utilização de alguns testes que podem auxiliar nesta identificação, como por exemplo, WISC – IV (Escalas de Inteligência de Weschler para crianças), Neupsilin Infantil, Stoop Test, Teste de atenção concentrada e difusa, e também com a utilização de alguns questionários como: CBCL (Child Behaviour Checklist), ABC (Autism Behaviour Checklist) e CSBQ (Children’s  Social Behaviour Questionnaire).

Segenreich e Mattos (2007) afirmam que os sintomas de desatenção, observados com a aplicação do CBCL, eram semelhantes tanto em crianças com TEA quanto em crianças com TDAH. Entretanto, no grupo de crianças com TEA e que possuem indícios suficientes para um diagnóstico comórbido, a pontuação referente a sintomas de desatenção foi significativamente superior.

Lima (2016) destaca que nos estudos de Leyfer et al., (2006) foi verificado que o TDAH é a terceira comorbilidade mais frequente, sendo que 31% da amostra cumpria os critérios do DSM e 53% evidenciaram alguns sintomas, mas não cumpriam os critérios para diagnóstico formal.

A presença do TDAH como comorbidade agrava o prognóstico da TEA e os sintomas de TDAH podem também agravar o quadro clínico e o comprometimento social nos casos de autismo. Tornando-se assim visível a importância da identificação desta comorbidade para melhor fechar o diagnóstico e fornecer uma intervenção direcionada e assertiva. Pois, quanto mais identificarmos quais são os déficits e as habilidades preservadas, melhor será na formulação de reabilitação e estimulação cognitiva.

4. Considerações finais

O objetivo de uma avaliação neuropsicológica é auxiliar no diagnóstico, bem como a identificar eventuais comorbidades e a fornecer uma visão abrangente dos prejuízos e habilidades presentes. Neste trabalho foi possível verificar que a avaliação neuropsicológica pode sim fornecer um indicativo e auxiliar na identificação de possíveis comorbidades associadas ao Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). 

A Neuropsicologia tem um importante papel na área clínica, pois ela permite uma análise minuciosa das possíveis alterações na linguagem, função executiva e cognição. Podendo assim, ser um importante suporte em um diagnóstico precoce e de dar dados neurobiológicos e comportamentais que serão fundamentais para o planejamento de intervenções direcionadas.  

Também foi possível verificar que os estudos em torno das comorbidades ainda estão em desenvolvimento e muito ainda precisa ser explorado. Acredita-se que esta pesquisa contribui para a ampliação dos estudos das comorbidades associadas ao quadro de TEA, auxiliando em um diagnóstico cada vez mais assertivo a partir da utilização de uma Avaliação Neuropsicológica.

Além de poucos estudos exclusivos das comorbidades, foi observado a existência de poucas produções focadas em Avaliação Neuropsicológicas no diagnóstico das comorbidades associadas ao TEA. E como os estudos das comorbidades são relativamente novos, as produções em torno dessa associação ainda são poucas. Isto pode ser considerado uma hipótese explicativa para o baixo número de estudos encontrados neste levantamento, considerando que o recorte metodológico selecionou as produções entre os anos 2007 a 2017. Em contrapartida, com este trabalho foi possível observar que a Avaliação Neuropsicológica é um terreno fértil para discussões e estudos. Além de ser uma ferramenta importante tanto no diagnóstico como em torno da análise das comorbidades associadas a este quadro, tornando-se assim imprescindível para a formulação do plano de intervenção e tratamento, e assim promover uma reabilitação cada vez mais individualizada.

5. Referências

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Autores

Georgia Maria Melo Feijão – Psicóloga. Doutoranda em Psicologia pela Universidade de Fortaleza. Coordenadora do Curso de Psicologia da Faculdade Luciano Feijão. Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Maria Júlia Melo Farias – Psicóloga. Especializanda em Neuropsicologia pela UNICHRISTUS. Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Ceará- UFC. Psicóloga Escolar e Clínica.

Sarah Teófilo de Sá Roriz – Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP); Mestre em Neurociênicas pela USP; Doutora em Saúde Mental pela USP.

Arnislane Nogueira Silva – Fisioterapeuta (UNIFOR); Especialista em Educação (INTA); Mestre em Ensino na Saúde (UECE).

Bárbara Jéssyca Magalhães – Psicóloga. Mestranda pela Universidade de Fortaleza.