Acting of the Psychologist in Primary Care

Desde o final da década de 70, alguns profissionais da psicologia passam a atuar no campo da saúde pública brasileira

1. Introdução

Desde o final da década de 70, alguns profissionais da psicologia passam a atuar no campo da saúde pública brasileira. Com surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, a saúde pública passa por uma reorganização, possibilitando a expansão do número de profissionais, dentre eles o psicólogo. Pode-se dizer que desde o seu surgimento até os dias atuais, o SUS se configura como mais um local de atuação da Psicologia.

Por diversos aspectos, muitas vezes a atuação e desempenho dos psicólogos nesse campo vem sendo questionada, principalmente no que diz respeito à transposição de alguns elementos que fundamentam o modelo clínico tradicional, ou mesmo por uma prática que, por vezes, torna-se limitada e/ou desarticulada dos aspectos sociais e das características das demandas.

Alguns desses aspectos vêm refletir diretamente a característica tradicional da formação em psicologia que vem priorizando um modelo curativo reducionista, o que muitas vezes não responde às necessidades de saúde da população e aos princípios do SUS.

De acordo com Dimenstein (2001), um dos diversos fatores que contribui para essa característica é a formação acadêmica, que continua direcionando o psicólogo para modelos de atuação bastante restritos para o setor saúde, modelos estes responsáveis, em parte, pelas dificuldades em lidar com a demanda da clientela das instituições de saúde, como também em se adequar às condições de perfil profissional exigidas pelo SUS.

Para a autora, a entrada do psicólogo nas instituições públicas de saúde, apesar de ter ampliado o campo de trabalho, não alterou os modelos teóricos e práticos que fundamentam a atuação da psicologia. Pode-se afirmar que em tal inserção não houve uma contextualização ou mudanças necessárias no que se refere às formas tradicionais de se atuar. Diante disso, consolidou-se a dificuldade do profissional no sentido de conseguir estabelecer novas práticas voltadas para a produção social da saúde e da cidadania.

Diante do exposto, o tema a ser pesquisado suscitou o nosso interesse, pois se pretende levantar questões acerca da atuação da Psicologia no campo da saúde pública, principalmente na Atenção Primária à Saúde.

Com base nisso, propõe-se investigar como o atual modelo de atuação corresponde ao que é trazido pela população usuária do SUS; se as práticas da Psicologia estão sendo socialmente contextualizadas e de acordo com os seus princípios; como ocorre a atuação do psicólogo no serviço de Atenção Primária à Saúde na cidade de Natal/RN; e refletir sobre alguns atravessamentos que se colocam nessa prática.

Os temas que serão abordados estarão relacionados à atuação do psicólogo no serviço de Atenção Primária à Saúde na cidade de Natal/RN. Para tanto, o trabalho trará discussões acerca de algumas questões, tais como: a formação acadêmica, as principais demandas que chegam ao serviço, as atividades realizadas, às dificuldades encontradas, etc.

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral

Analisar a atuação do psicólogo no serviço de Atenção Primária à Saúde na cidade de Natal/RN.

2.2. Objetivos específicos

Descrever os modelos de atuação deste profissional e sua resposta às demandas da contemporaneidade.

Identificar as principais problemáticas que interferem na atuação do psicólogo no serviço público de saúde.

Verificar se as práticas da Psicologia estão socialmente contextualizadas e de acordo com os princípios do SUS.

3. Materiais e Métodos

Foi realizada uma pesquisa de campo qualitativa com 04 psicólogos que atuam em Unidades Básicas de Saúde de Natal/RN, durante os meses de outubro e novembro do ano de 2010.

De acordo com Godoy (1995) a pesquisa qualitativa diz respeito a uma atividade da ciência que aponta a construção da realidade. Preocupa-se com as ciências sociais em um nível de realidade o qual não pode ser quantificado, neste sentido, trabalha com o universo de crenças, valores, significados, etc. Envolve a obtenção de dados descritivos sobre pessoas, lugares e processos interativos, através do contato direto do pesquisador com a situação estudada. Busca ainda compreender os fenômenos de acordo com a perspectiva dos sujeitos, ou seja, dos participantes da situação em estudo.

A escolha dos profissionais que participariam da pesquisa ocorreu por indicação da Secretaria Municipal de Saúde, caso no local autorizado para a pesquisa atuasse mais de um psicólogo, a escolha ocorreria de acordo com a disponibilidade dos mesmos.

A princípio, a proposta era que fossem entrevistados 05 psicólogos, dos cinco distritos sanitários de Natal/RN (Norte I e II, Sul, Leste e Oeste), porém, ao chegar à Unidade do Distrito Sanitário Norte I (Centro de Saúde de Nova Natal), a qual foi autorizada pela Secretaria Municipal de Saúde, descobriu-se que a mesma estava desativada, já que ia passar de Unidade Básica de Saúde à Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Não se obteve sucesso ao tentar realizar a entrevista em outra Unidade do mesmo distrito, diante disso, foram entrevistados psicólogos dos outros 04 distritos autorizados. Todas as entrevistas foram realizadas nos próprios locais de trabalho (Centro de Saúde de Igapó, Centro de Saúde de Candelária, Centro de Saúde São João e Unidade Mista Cidade da Esperança).

Para a realização da pesquisa, utilizou-se como recurso entrevistas semi-estruturadas com questões que abrangessem aspectos da formação (tais como: se a formação oferece subsídios para a atual atuação, há quanto tempo o profissional está formado, se possui alguma pós-graduação, etc.) e da atuação profissional (como por exemplo: quais as principais dificuldades para a atuação, quais as principais demandas, quais as atividades que desenvolve e que método utiliza para atender as demandas, dentre outras).

Optou-se pela escolha do gravador como estratégia para facilitar a categorização das respostas, como também para que se obtivesse o discurso integral das entrevistas. A utilização do gravador ocorreria mediante a autorização prévia dos profissionais, porém duas das entrevistadas não autorizaram a gravação, assim as repostas obtidas nestas duas entrevistas foram transcritas à mão no momento do discurso.

As entrevistas que foram gravadas, foram posteriormente transcritas, analisadas e, por fim, foi feita a categorização dos relatos. Quanto à análise dos dados, está ocorreu considerando o conteúdo das entrevistas, elegendo blocos temáticos a serem discutidos: perfil, formação e atuação profissional.

Em relação aos resultados esperados, pretendeu-se, através da pesquisa, obter informações para compreensão das questões propostas, ou seja, se o atual modelo de atuação corresponde ao que é trazido pela população usuária do SUS, se as práticas da Psicologia estão sendo socialmente contextualizadas e estão de acordo com os princípios do SUS, como ocorre a atuação do psicólogo no serviço de Atenção Básica em Saúde na cidade de Natal/RN e se a formação acadêmica oferece subsídios para a atuação do psicólogo no serviço público de saúde.

4. O Sistema Único de Saúde (SUS): Funcionamento e Organização

4.1. Contexto histórico do surgimento do SUS

Durante as décadas de setenta/oitenta diversos países enfrentavam dificuldades no setor de saúde, devido principalmente a elevados gastos e a um cenário de crise monetária internacional, favorecendo a necessidade de implantar reformas setoriais em muitos destes países, configurando neste sentido, um cenário propício a movimentos universais em favor da reforma dos sistemas de saúde (GIL, 2006).

No que diz respeito a esse contexto, em setembro de 1978 ocorreu um evento de grande importância para a saúde mundial, realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), que foi a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em Alma-Ata. Nesta, foi estabelecida a Declaração de Alma-Ata, que trazia como lema a “Saúde para Todos no Ano 2000”. Dentre outras coisas, a declaração enfatizava o reconhecimento do direito a saúde como a mais importante meta social mundial, a importância dos cuidados primários, como também, a responsabilização da sociedade em garantir a saúde da população. 

Segundo Gil (2006), Alma-Ata foi um evento de amplitude internacional, que contribuiu para a influência nos debates sobre os rumos das políticas de saúde no mundo, de modo a reafirmar a luta pela saúde como direito humano fundamental.

Para Mendes (2004) naquela ocasião, chegou-se ao consenso de que a promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e, consequentemente, condição única para a melhoria da qualidade de vida dos homens. O apelo lançado em Alma-Ata foi um marco fundamental e representou o ponto de partida para outras iniciativas. Embora o Brasil não tenha participado deste evento, as deliberações e proposições discutidas repercutiram e influenciaram o rumo da saúde do país.

No Brasil, até década de 70, de acordo com Barros, Piola e Vianna (1996), o sistema de saúde se caracterizava pela restrição da assistência médica oficial, diferenciação e desigualdade no acesso, já que essa assistência era benefício apenas dos segurados previdenciários e seus dependentes, o que excluía diversos setores da sociedade com relação ao acesso a esses serviços. Os mesmos eram oferecidos por mecanismos e instituições vinculadas às Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).

Para os mesmos autores, neste período a restrição da assistência médica se atenuou devido a iniciativas governamentais que compreendiam a implantação do Funrural (Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural) que incorpora uma parcela da população rural ao sistema de prestação de serviços; o Plano de Pronta Ação (PPA) que estendeu o atendimento de urgência e emergência a toda a população; a implantação do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), expandindo a cobertura com atenção básica à saúde; e depois com as Ações Integradas de Saúde (AIS), essas, em parceria com estados e municípios, ampliaram a cobertura da assistência médico-hospitalar à população não-previdenciária.

De acordo com Dimenstein (1998), no mesmo período ocorriam no Brasil movimentos de crítica e de resistência ao regime ditatorial. O país também passava por diversas transformações a nível social e econômico, havendo um intenso crescimento populacional, diminuição no crescimento econômico, endividamento externo, aumento das taxas de juros, dentre outros fatores que vieram determinar um quadro de recessão e inflação econômica, cujo auge se deu na década de oitenta.

Pode-se afirmar ainda que, a política de saúde brasileira se caracterizava pela conformação ao modelo médico assistencial privatista, que possuía como base o privilégio das práticas curativas, individuais e assistencialistas, as quais estavam longe de atender as necessidades da população brasileira. Tal política estava organizada de maneira que se priorizava a lucratividade do setor privado (DIMENSTEIN, 1998).

Nos anos 80, o modelo vigente de saúde se encontrava em falência diante de um cenário caracterizado pela baixa de qualidade nos atendimentos oferecidos, por desperdícios de recursos, por constantes fraudes, etc. Além disso, como consequência da crise do modelo econômico e estatal, anteriormente citados, houve uma decadência na distribuição de renda e qualidade de vida da população, o que aumentou as necessidades de atenção à saúde, bem como foram realizados cortes gerais em programas sociais e de saúde. Tal crise resultou num vasto processo de discussão relacionado à situação de saúde do país, no sentido de modificar os direcionamentos de suas políticas.

Um dos movimentos sociais que buscou modificar o cenário da saúde brasileira foi a Reforma Sanitária que, de acordo com Pinto et al (2009), acompanhou o processo de abertura política do país. A reforma trazia propostas e reflexões acerca do crescimento econômico, da distribuição de renda, da ampliação da concepção de saúde e de seus determinantes como: alimentação, moradia, trabalho, entre outros.

De acordo com Oliveira et al (2004), o movimento sanitarista trazia a proposição de um novo projeto de saúde para o país, que reorganizasse as práticas institucionais predominantes. O movimento vinha propor, dentre outras coisas, a reformulação dos conceitos de saúde e das práticas assistenciais, a incorporação da atenção integral e igualitária que permitisse o acesso de todos aos serviços de promoção, proteção e reabilitação da saúde, bem como a importância da participação social.

Para Benevides (2005), a Reforma Sanitária, foi um dos movimentos sociais que, ao lutar em favor da democratização e da garantia dos direitos humanos, tornou-se responsável pelo surgimento do Sistema Único de Saúde.

Mendes (1999 apud Pinto, 2009) afirma que foram as discussões e manifestações travadas pelo movimento sanitarista, em suas dimensões política, ideológica e tecnológica, que constituíram o alicerce para a formação do SUS, uma vez que obteve como resultado um comprometimento do Estado com a assistência à saúde da população brasileira. O autor acrescenta ainda que os debates suscitados pelo movimento contribuíram de forma significativa para a elaboração dos textos relativos à saúde, que resultaram na Constituição de 1988.

Assim como na Reforma Sanitária, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em março de 1986, também foi um importante evento político-sanitário que contribuiu para o surgimento do SUS. Nesta, foram definidos os alicerces da Reforma Sanitária brasileira, que tinha como eixos: a concepção ampliada do conceito de saúde; a saúde como direito de todas as pessoas e dever do Estado; a instauração de um Sistema Único de Saúde, segundo Dimenstein (1998).

Com relação às Conferências Nacionais de Saúde, essas, bem como as de Educação, foram instituídas em 1937, tendo em vista “facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes à educação e à saúde, bem como na concessão de auxílio e subvenção federal” (PINHEIRO; WESTPHAL; AKERMAN, 2005, p. 449). As conferências anteriores à 8ª traziam como temática principal questões relacionadas à gestão dos serviços de saúde. A partir da 8ª, as conferências passam a ter uma nova institucionalidade, tornando-se um canal de participação social na gestão do SUS.

Pereira (1996 apud Oliveira et al, 2004) afirma que o SUS, foi elaborado refletindo em seus princípios e diretrizes os avanços democráticos defendidos pelos movimentos sociais organizados na sociedade civil, como também pelos setores políticos de esquerda.

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) – em 1988, aprovado pela nova Constituição – pode ser considerada como um importante avanço na busca por oferecer aos brasileiros, independente de condição social ou contribuição financeira à previdência, um atendimento igualitário que permitisse o cuidado e promoção da saúde com base na prevenção de doenças, na atenção integral, na participação da comunidade, na gestão e no controle das ações (OLIVEIRA et al, 2005). Vale salientar que o SUS foi regulamentado apenas dois anos após a promulgação do texto constitucional.

De acordo com Pinto et al (2009), a Lei nº 8. 080/90 (Lei Orgânica da Saúde) vem estabelecer os princípios e diretrizes do SUS, consolidando constitucionalmente a proposição acerca da saúde e ampliando o seu conceito, que deixa de ser a ausência ou presença de doença ou mesmo a mera remoção de sintomas, passando a considerar que a saúde depende dos mais diversos fatores, dentre eles o de ordem social, econômica, biológica e psicológica como, por exemplo, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, lazer e etc. A partir desse novo posicionamento, passa a ocorrer uma mudança em toda a política privatista em relação à saúde que vinha caracterizando as ações anteriores.

A partir da Constituição de 1988, com a implantação do Sistema Único de Saúde, a concepção de saúde passa a ser entendida como uma questão integral e plural (REIS et al, 2009), aproximando-se ao conceito de saúde preconizado pela OMS, que considera a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades”. A nova concepção de saúde vem ainda de encontro ao tratamento da saúde como uma questão coletiva e não somente pública, na medida em que o público vem remeter a modelos de programas assistencialistas e a saúde coletiva refere-se à promoção das condições de vida com a participação social.

4.2. O Sistema Único de Saúde

O Sistema Único de Saúde (SUS), atual forma de se fazer políticas de saúde no Brasil, diz respeito a um conjunto de ações e serviços que para Barros, Piola e Vianna (1996), podem ser prestados por instituições e órgãos públicos, federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações que se mantêm pelo poder público, sendo a participação do setor privado nesse sistema de maneira complementar.

De acordo com Vasconcelos e Pasche (2009) foi implantado objetivando coordenar e integrar as ações de cuidado, promoção, prevenção, cura e reabilitação, bem como assegurar o acesso equitativo ao conjunto de serviços assistenciais para a garantia de uma atenção integral à saúde. O mesmo se encontra assentado em princípios e diretrizes que se articulam e se completam.

Possui como princípios doutrinários: a universalidade, a integralidade e a equidade; e como diretrizes mais significativas: a descentralização, a regionalização e hierarquização dos serviços, a participação da comunidade e a integração das ações e recursos.

Com relação aos princípios e diretrizes, julga-se importante o conhecimento do que os mesmos significam na prática. No que se refere aos princípios, o da Universalidade vai garantir o direito à saúde e o acesso aos serviços e ações que o sistema possui a todos os cidadãos. O da Integralidade implica na consideração das diversas dimensões do processo saúde-doença, bem como a prestação continuada dos serviços e ações. E o da Equidade no acesso a esses serviços e ações, possui um significado relativo à igualdade (VASCONCELOS; PASCHE, 2009).

Partindo para as diretrizes, a Descentralização enfatiza a municipalização da gestão dos serviços e ações. A Regionalização objetiva a distribuição de uma maneira racionalizada e equânime dos recursos assistenciais, de modo a garantir uma continuidade do cuidado, acesso oportuno e economia de escala. A Hierarquização procura a ordenação do sistema de saúde por níveis de atenção e o estabelecimento de fluxos assistenciais entre os serviços. A Participação comunitária acontece através da participação dos segmentos sociais organizados nas Conferências e nos Conselhos de Saúde, nas esferas de governo municipal, estadual e nacional, bem como da participação em colegiados de gestão nos serviços de saúde. E a Integração das ações é um pressuposto da ideia de sistema e uma condição da garantia da continuidade do cuidado aos usuários (VASCONCELOS; PASCHE, 2009).

A implantação do SUS marca uma ruptura com o sistema de saúde anterior, significando a possibilidade de superação de uma oferta restrita dos serviços, bem como uma diminuição na diferença de atendimento prestado a população, que variava entre os moradores do campo e da cidade e entre as várias regiões do país.

No SUS, o cuidado com a saúde está organizado em níveis de assistência que são: primária, média complexidade e alta complexidade.

A Atenção Primária à Saúde é o primeiro nível de assistência, é o ponto de contato inicial dos usuários com o SUS. Enfoca as práticas de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, tratamento, reabilitação e manutenção de saúde, nos âmbitos individual e coletivo. Possui como princípios: a universalidade; a acessibilidade e a coordenação do cuidado; vínculo e continuidade; a integralidade; a responsabilização; a humanização; a equidade e da participação social. Estes princípios necessitam estar articulados com as questões sócio-histórico-culturais da população (RONZANI; RODRIGUES, 2006).

A média complexidade é o segundo nível de assistência, é aquele que atende aos principais agravos de saúde da população, os quais a complexidade da assistência exige a disponibilidade de profissionais especializados, bem como a utilização de recursos tecnológicos que possibilitem viabilização de diagnósticos e tratamentos específicos (BRASIL, 2006).

A Alta Complexidade se refere ao nível que atende aos que necessitam de ambiente de internação com tecnologia avançada e pessoal especializado (BRASIL, 2006).

É importante ressaltar que, na literatura, existem variações terminológicas e diferentes interpretações que irão se referir a Atenção Primária à Saúde, estas variações de nomenclatura se dão, dentre outros fatores, pela ambiguidade das definições formais apresentadas em foros internacionais, como também pelos distintos pensamentos das diversas escolas que estudam o tema. No Brasil, a denominação Atenção Básica em Saúde corresponde ao termo Atenção Primária à Saúde para a literatura internacional. (MENDES, 2002 apud BRASIL, 2009). No presente trabalho optou-se por utilizar o termo Atenção Primária à Saúde, para se referir à estratégia de organização do primeiro nível de atenção no SUS, nível este que é foco deste trabalho.

Segundo publicação do Conselho Nacional de Saúde (2009), este nível de assistência está voltado para os problemas mais comuns, possuindo ênfase na resolubilidade das ações.

De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006), a mesma possui como fundamentos:

I – possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da equidade;

II – efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços;

III – desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;

IV – valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação;

V – realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e

VI – estimular a participação popular e o controle social.

Nesse processo histórico de 22 anos de consolidação do Sistema Único de Saúde, a Atenção Primária, bem como os outros níveis de atenção foram gradualmente se reorganizando e se fortalecendo.

Desde sua implantação, sabe-se que a predominância do SUS e seu impacto na população é considerável. Atualmente o sistema público possui o maior número de estabelecimentos de saúde, sendo responsável por grande parte dos procedimentos, sejam estes de baixa, média ou alta complexidade, pela cobertura de três quartos da população. Além disso, é neste sistema que a população tem acesso aos diversos procedimentos típicos da saúde coletiva, como por exemplo, ações de vigilância sanitária e epidemiológica (MENICUCCI, 2009).

Pasche (2009) afirma que muitos foram os avanços que vieram com o advento do Sistema Único de Saúde: houve um fortalecimento das estratégias de atenção primária; o acesso das pessoas aos serviços foi ampliado; ocorreu um aumento no número, na diversidade e na qualidade dos profissionais de saúde; houve uma integração do território nacional por meio de redes de atenção municipalizadas e regionalizadas; foram desenvolvidos fortes sistemas de informação e de gestão, permitindo monitorar resultados e melhorar o processo de tomada de decisão; o SUS passou a contar com diversos programas e políticas reconhecidos como de excelência; etc.

No entanto, o mesmo autor afirma que ainda há muito o que se avançar no que se refere a sua estrutura e organização, como por exemplo: superar a cultura sanitária biomédica que ainda se faz presente; a assistência insuficiente em muitos territórios; a forte presença da cultura hospitalocêntrica e de interesses privados, corporativos e político-partidários na definição de políticas de saúde e na organização de serviços (privatização); entre muitos outros.

Para Feuerwerker (2005):

As fragilidades atuais do sistema põem em risco sua legitimidade política e social, especialmente considerando a situação de permanente disputa em relação à saúde como direito, em relação à concepção de saúde e às maneiras de construí-la (p. 490).

Em relação às dificuldades enfrentadas pelo SUS real, Mattos (2009), citando o fórum da Reforma Sanitária (2006), afirma que comumente os brasileiros que procuram por assistência e cuidados à saúde na rede do SUS, se deparam com filas para pegar senhas, as quais se formam desde a madrugada, bem como passam por triagens, aguardam horas em locais de espera, e necessitam, frequentemente, percorrer mais de um estabelecimento nos casos que exige realização de exames e/ou obtenção de medicamentos. Todavia, a lógica que deveria orientar a organização dos serviços de atenção e atuação dos profissionais da saúde seria a de facilitar a vida do usuário, no que diz respeito aos seus direitos.

Neste sentido, Mattos (2009) vem afirmar que o SUS real está distante da proposta almejada pelo movimento sanitarista. Os constantes problemas no que diz respeito à gestão, ao controle social, a desvio de recursos, má qualidade nos serviços, dentre outras coisas, tem comprometido a efetivação do SUS, tal como está na constituição.

5. A Psicologia no Sistema Único de Saúde

5.1. A profissionalização da Psicologia e sua inserção no Sistema Único de Saúde

Para a compreensão do processo de organização atual da profissão do psicólogo, julga-se importante que se faça considerações acerca da história da Psicologia no Brasil. Para tanto, Pereira e Pereira Neto (2003) e Carvalho e Yamamoto (2002), apontam importantes informações no que diz respeito ao histórico da profissão.

Para esses autores, até o final do século XIX (1890) não existia no Brasil a “profissão de psicólogo”, havendo apenas pessoas interessadas no saber psicológico, que, por sua vez, não se encontrava sistematizado ou institucionalizado.

A partir do início do século XX se inicia o processo de profissionalização da Psicologia no Brasil, com a contribuição de dois campos de conhecimento: a educação e a medicina.

A educação vem contribuir para o desenvolvimento da profissão, na medida em que, entre outras coisas, incorpora, através da Reforma Benjamim Constant (1890), a disciplina de psicologia aos currículos das Escolas Normais, como também ao criar o primeiro laboratório experimental em educação (1906).

No que diz respeito à Medicina, a criação de um laboratório de psicologia experimental (1923), dentro da Colônia de Psicopatas do Engenho de Dentro (RJ), também marca esse processo de profissionalização. Nesse laboratório, dirigido por Waclaw Radecki, foram realizadas práticas que se tornaram típicas da psicologia: psicoterapia e testagem, permitindo o desenvolvimento da ciência e práticas psicológicas, mesmo que entendidas como pertencentes à Medicina.

Posteriormente, em 1932, o laboratório da Colônia de Psicopatas se transformou no Instituto de Psicologia da Secretaria de Estado de Educação e Saúde Pública, ao qual caberia formar os primeiros profissionais de psicologia. Porém, em menos de um ano o Instituto foi fechado, só sendo reaberto em 1937, incorporado a Universidade do Brasil.

A partir da Portaria 272, referente ao Decreto-Lei 9092 de 1946, foi institucionalizada pela primeira vez a formação profissional do psicólogo, porém os interessados nessa profissão teriam de frequentar os três primeiros anos de um dos seguintes cursos: filosofia, biologia, antropologia ou estatística, para posteriormente, fazer cursos especializados em Psicologia. A formação do psicólogo como está organizada atualmente, em nível superior e com currículo em sua maioria voltado para a Psicologia, foi iniciada em 1957 na Universidade Pontifícia Católica.

A regulamentação da Psicologia, enquanto profissão no Brasil, ocorreu a partir da Lei 4.119, de 27 de agosto de 1962. Com a regulamentação foram explicitadas as funções do psicólogo através do Decreto nº 53.46, a saber:

Art. 4º – São funções do psicólogo: 1) Utilizar métodos e técnicas psicológicas com o objetivo de: a) diagnóstico psicológico; b) orientação e seleção profissional; c) orientação psicopedagógica; d) solução de problemas de ajustamento. 2) Dirigir serviços de Psicologia em órgãos e estabelecimentos públicos, autárquicos, paraestatais, de economia mista e particulares. 3) Ensinar as cadeiras ou disciplinas de Psicologia nos vários níveis de ensino, observadas as demais exigências da legislação em vigor. 4) Supervisionar profissionais e alunos em trabalhos teóricos e práticos de Psicologia. 5) Assessorar, tecnicamente, órgãos e estabelecimentos públicos, autárquicos, paraestatais, de economia mista e particulares. 6) Realizar perícias e emitir pareceres sobre a matéria de Psicologia (BRASIL, 1964 apud PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003).

Na década de 1970, ocorre um aumento na quantidade de profissionais formados em psicologia, devido principalmente a propagação de cursos universitários particulares. A criação do Conselho Federal de Psicologia (CFP), cuja função tem como objetivos principais: orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão, através da observação dos princípios de ética e disciplina da classe, vem acontecer anos depois, através da Lei 5.766, de 1971.

De acordo com Pereira e Pereira Neto (2003), nos anos de 70/80, a psicologia possuía três grandes áreas de atuação: educação, trabalho e clínica, sendo a clínica a que despertava o maior interesse entre os profissionais.

De acordo com Dimenstein (1998), neste mesmo período a Psicologia começa a se inserir no serviço público de saúde, essa inserção ocorre em um cenário de crise e de transição para uma nova forma de se fazer políticas de saúde no Brasil, bem como num contexto de luta e movimentos sociais. Nas décadas citadas, o profissional da psicologia se coloca em um campo no qual, até então, contava somente com atuações isoladas em serviços ambulatoriais e hospitais, principalmente os psiquiátricos.

Pode-se afirmar ainda, de acordo com a mesma autora, que a inserção e ampliação da psicologia no campo da saúde pública ocorreram em um contexto histórico-político-econômico determinado.

A inserção do psicólogo no setor público de saúde acontece em um momento em que o modelo médico privatista-assistencial se encontrava em decadência. Ao mesmo tempo surgia uma nova visão da política de saúde pública, influenciada pelos princípios do movimento sanitarista, os quais buscavam a substituição da tradicional saúde assistencialista, por novas propostas, cujos objetivos se baseavam na prevenção e promoção à saúde (CARVALHO; YAMAMOTO, 2002).

Pires e Braga (2009) apontam que as reformas no sistema de saúde brasileiro e a valorização do trabalho em equipe, foram fatores que contribuíram para atrair a atenção de diversos psicólogos, antes alheios ao campo da assistência pública a saúde.

A expansão do número de psicólogos na saúde pública é atribuída, dentre outros fatores, às ações sociais e políticas para a consolidação da Reforma Psiquiátrica, as quais impulsionaram a crítica ao modelo asilar e às intervenções multiprofissionais para a melhoria da qualidade da assistência à saúde mental.

No que diz respeito à saúde mental, pretendia-se desenvolver redes de serviços alternativos ao hospital psiquiátrico, que fossem ao mesmo tempo mais eficazes e de menor custo. O interesse dos órgãos públicos por psicólogos, advêm da constatação de que a psiquiatria sozinha, não poderia modificar o marcante quadro assistencial tradicional.

O movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil, de acordo com Gonçalves e Sena (2001), é um movimento de caráter histórico, político e ideológico que se desenvolve principalmente no final da década de setenta. A Reforma vem criticar as características que fundamentam os paradigmas da psiquiatria clássica, a qual entende o hospital psiquiátrico como a única alternativa de tratamento para as pessoas que padecem de algum sofrimento mental.

 Este movimento, a exemplo do de outros países, tem como vertente principal a desinstitucionalização e a substituição progressiva dos manicômios por novas práticas terapêuticas e de cidadania, o que inclui a promoção do cuidado através de diversos profissionais da área.

A Reforma Psiquiátrica foi um dos fatores responsáveis pela inserção dos profissionais da psicologia nas instituições públicas, uma vez que começou a propor novas formas de abordagens aos usuários dos serviços de saúde mental, o que incluía a abrangência de outros profissionais, que pudesse intervir de maneira multiprofissional e contribuir para a melhoria da qualidade de assistência nessa área de atuação (DIMENSTEIN, 1998; OLIVEIRA et al, 2004).

De acordo com Dimenstein (1998), outros fatores que também contribuíram para expansão da psicologia no setor público foram: a crise econômica; a propagação da psicanálise; e o movimento da própria categoria na busca por redefinir a função social da Psicologia.

A crise econômica, ao retrair o mercado de atendimento psicológico privado, impulsionou os psicólogos a buscarem novos campos para atuação. Neste sentido, o serviço público vinha proporcionar vantagens através da estabilidade do emprego, da segurança da remuneração, bem como a flexibilidade de horários, a qual possibilitava ao profissional trabalhar também em outros espaços.

A propagação da psicanálise desenvolveu uma cultura psicológica no Brasil, proporcionando uma valorização da profissão e formando a visão de que os serviços da psicologia eram importantes para a sociedade, aumentando, assim, a oferta dos mesmos, principalmente aqueles relacionados à psicoterapia individual, e ao mesmo tempo expandindo o campo de atuação do psicólogo também no setor público.

Por fim, o movimento da categoria procurou redefinir a função social da psicologia na sociedade, em resposta as críticas feitas com relação à atuação da psicologia clínica tradicional que não apresentava significado social. A atuação em serviços de saúde pública vinha de certa maneira favorecer a uma prática socialmente mais relevante. 

Pires e Braga (2009), afirmam que o grande desenvolvimento da psicologia no setor público de saúde ocorre nos anos de 1980, com a realização de diversos concursos públicos em instituições municipais, estaduais e federais.

No que diz respeito à inserção da Psicologia no serviço público de saúde em Natal – Rio Grande do Norte, a mesma ocorreu na medida em que foi criada a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), a partir de meados da década de oitenta. Neste momento, iniciou-se a transferência dos psicólogos lotados anteriormente na Secretaria Estadual de Educação para a rede de saúde (OLIVEIRA et al, 2004).

As Unidades Básicas de Saúde da cidade do Natal neste período se tornaram municipais, passando a ofertar os serviços de atenção primária, e dentre os profissionais atuantes neste serviço estavam os profissionais da Psicologia. O efetivo de psicólogos na SMS foi ainda ampliado, através de concurso realizado na década de 90.

A inserção do psicólogo nas instituições públicas de saúde, embora tenha ampliado o seu campo de trabalho, parece não ter alterado os modelos teóricos e práticos que baseiam sua atuação (DIMENSTEIN, 2001).

Dos anos 80 até os dias atuais, diversas pesquisas mostram que a prática do psicólogo no serviço público de saúde é atravessada por vários fatores que podem vir a prejudicar a sua atuação, a qual, por vezes, torna-se insuficiente para responder de maneira adequada às demandas que chegam ao serviço.

5.2. Os desafios da atuação do psicólogo no Sistema Único de Saúde

Adentrando no contexto das práticas da psicologia no Sistema Único de Saúde, pode-se apontar diversos fatores que acabam por interferir nessa forma de atuação. Para Dimenstein (1998), dos fatores que se fazem mais significativos estão: a inadequação de sua formação acadêmica; o modelo restrito de atuação profissional; a estrutura e organização dos serviços; a falta de compromisso por parte dos profissionais.

Para Reis et al (2009), a formação dos profissionais na área da saúde ainda está voltada para a abordagem clássica, em que o ensino é tecnicista, com ênfase nos procedimentos e conhecimento dos equipamentos. Tal característica acaba por restringir e dificultar a atuação do profissional.

No que diz respeito à inadequação da formação acadêmica dos profissionais de Psicologia, Ronzani e Rodrigues (2006) afirmam que devido à sua formação tradicional, a prática profissional do psicólogo acaba sendo predominantemente enviesada por questões restritas às teorias terapêutico-curativas, o que induz a um reducionismo na compreensão do processo saúde/doença, bem como uma psicologização de tal fenômeno e dos sujeitos.

Neste sentido, concorda-se com a afirmação de Romagnoli (2006), no que diz respeito aos cursos de Psicologia, os quais devem estar atentos a formação de profissionais que sejam críticos e não apenas técnicos, pois essa é uma das características fundamentais para a sustentação do projeto do SUS.

Com relação à atuação do psicólogo, Dimenstein (1998) vem afirmar que esta frequentemente prioriza um único modelo de atendimento, modelo que está voltado aos padrões da classe média, e que é transposto equivocamente para o setor público.

A autora aponta para o fato de haver uma transposição pura e simples do modelo hegemônico e tradicional de atuação clínica dos psicólogos para este setor, seja tal atuação em postos, centros ou ambulatórios, independentemente da finalidade e das características da população neles atendida, gerando com isso, uma prática inadequada e descontextualizada.

Barros e Marsden (2008) acrescentam que a transposição do modelo de atendimento em consultórios privados para os espaços públicos, sem que haja um posicionamento crítico a respeito de sua pertinência, pode resultar em desencontros entre o que é demandado e o que é ofertado nas instituições. Isto acaba por gerar, segundo as autoras, práticas que não são satisfatórias nem para o profissional, o qual desde a academia teve sua formação orientada para uma clientela que difere daquela das instituições de saúde pública, tampouco para os usuários dos serviços, que frequentemente acabam não tendo suas demandas atendidas.

Alguns autores apontam que os psicólogos frequentemente se sentem mais preparados para responder às demandas do consultório privado, porém Figueiredo (1996 apud MOREIRA; ROMAGNOLI; NEVES, 2007) assinala a importância de se levar em consideração que a clínica psicológica não irá se caracterizar pelo local em que se realiza, mas pela qualidade da escuta e do acolhimento que se oferece ao sujeito. Neste sentido, ser psicólogo clínico implica determinada postura diante do outro e de seu sofrimento psicológico, não importando o espaço em que o ato clínico aconteça, seja na esfera pública ou privada, numa relação individual ou coletiva.

Com relação às respostas inadequadas da Psicologia às demandas que chegam ao serviço público de saúde, Dimenstein (2001) afirma que os psicólogos frequentemente atuam de forma a psicologizar os problemas sociais, na medida em que não são capacitados para perceber as especificidades culturais do sujeito.

No que diz respeito à estrutura e organização dos serviços, é comum que os profissionais apontem as mesmas como um fator que estabelece dificuldades para sua atuação. Dentre as características que mais interferem estão: redução dos investimentos no setor de saúde pelo poder público; os insuficientes investimentos na formação, capacitação e educação continuada dos trabalhadores; os baixos salários; a estrutura física inadequada; dentre outros (DIMENSTEIN, 2001).

Ainda de acordo com Dimenstein (2001), as dificuldades de atuação não se restringem a formação profissional ou gestão e organização do SUS, diz respeito também ao descompromisso com o trabalho.

Estamos falando da falta de compromisso do profissional com as instituições de saúde, com a qualidade e humanização das práticas, com o acolhimento e vínculo com os usuários, aspectos considerados fundamentais para a transformação dos modos hegemônicos de fazer saúde e para a construção de um sistema de saúde universal, integral e equânime (p. 58).

Acredita-se, concordando com a autora, que seja necessário que os profissionais passem a ter um compromisso social em sua atuação, no sentido de promover um acolhimento humanizado, com qualidade, que possibilite um fazer diferente, fazer este que considere os mais diversos aspectos envolvidos na demanda, que leve em conta os problemas sociais, os sofrimentos, as necessidades e prioridades de saúde da população, que não “psicologize” os problemas sociais e tampouco sirva de instrumento para reprodução da estrutura do atual sistema social. Para isto, o profissional deve possuir:

(…) efetiva capacidade para lidar com uma realidade desafiadora e complexa, que não se encontra enclausurada nos modelos teóricos aprendidos na academia (DIMENSTEIN, 2001, p. 59).

Diante do exposto, acredita-se, concordando com a ideia de Rasera e Goya (2010), que a Psicologia ainda não reproduziu, de maneira significativa, em sua prática, os resultados das discussões sobre sua relevância e compromisso sociais e sobre uma atuação condizente com as diferentes realidades dos usuários dos serviços públicos de saúde.

Porém, sabe-se que é injusto atribuir toda essa discussão, acerca desse modelo de atuação, somente aos psicólogos, uma vez que há um forte direcionamento do serviço para as práticas individualizantes e curativas, característica esta relacionada à organização do SUS que, mesmo com todos os avanços obtidos desde a Reforma Sanitária, ainda baseia suas práticas em um modelo assistencialista e biomédico.

6. Resultados e discussão

Esta sessão aborda os resultados e a discussão da pesquisa “A Psicologia e o Sistema Único de Saúde: Desafios da Atuação na Atenção Primária à Saúde” realizada em Unidades Básicas de Saúde de Natal/RN. Foi escolhido intercalar os resultados encontrados com os referenciais teóricos que embasam as discussões.

Julga-se relevante ressaltar que não foi pretensão do presente trabalho caracterizar os modos de atuação dos psicólogos da cidade de Natal por meio de uma mostra representativa, já que a pesquisa traz apenas 04 entrevistas refletindo alguns modos de atuação possíveis.

Quanto à disposição dos resultados, estes foram organizados trazendo os depoimentos das psicólogas entrevistadas em 03 blocos temáticos, os quais abordam o perfil profissional, a formação acadêmica e a atuação profissional.

Optou-se em alguns momentos em trazer o discurso literal para enriquecer a discussão acerca dos resultados da pesquisa. Por este motivo e buscando preservar a identidade das psicólogas, as entrevistadas serão referidas no decorrer dos resultados como: entrevistada 01 (E1), entrevistada 02 (E2), entrevistada 03 (E3) e entrevistada 04 (E4).

Para a realização das entrevistas com os psicólogos, foram visitadas 04 Unidades Básicas de Saúde distribuídas nos seguintes distritos sanitários: Norte II, Sul, Leste e Oeste.                                                                                       

Perfil profissional

Todas as 04 entrevistadas são mulheres, seguindo a tendência das pesquisas que mostram que a profissão no Brasil é caracteristicamente feminina (DIMENSTEIN, 2001). As mesmas possuem idade entre 40 e 60 anos e, em sua maioria, ingressaram no serviço público de saúde buscando a estabilidade financeira através de concurso público, há aproximadamente 15 anos (E2, E3 e E4). Apenas uma das entrevistadas ingressou recentemente (02 anos) no serviço (E1). Quanto às razões que levaram as psicólogas entrevistadas a ingressarem no SUS, elas afirmam:

E1 – “A minha razão para procurar o SUS foi ter um valor assegurado, ter um respaldo financeiro e também como eu queria fazer clínica, procurei o SUS para fazer esse atendimento.”

E2 – “Foi por estabilidade financeira mesmo.”

E3 – “Na verdade, eu fiz o concurso quando abriu, e na época eu era estudante, todo mundo fez. Eu não tinha nem terminado o curso ainda. Eu terminei no final de 93 e fui chamada para trabalhar em 95. (…) Era uma oportunidade que surgiu de emprego, eu não sabia nem direito o que era trabalhar no serviço público.”

E4 – “Entrei no SUS porque estava precisando trabalhar, me estabilizar financeiramente. Me formei e apareceu o concurso.”

Percebe-se que o serviço público atrai diversos profissionais por oferecer um suporte financeiro estável e seguro. O mesmo se apresenta como um grande empregador da categoria dos psicólogos, tanto por oferecer esse suporte financeiro, quanto por sua flexibilidade de horários, permitindo ao profissional trabalhar em outra atividade que com frequência é o consultório particular. Neste sentido, muitas vezes o serviço público é percebido como um local que permite mais uma fonte de renda (DIMENSTEIN, 2001; OLIVEIRA et al 2004).

Acredita-se que alguns profissionais prestam concurso público, porém estão muitas vezes alheios as características do SUS, como também aos atributos que deveriam possuir para atuar na saúde pública e poder atender as reais necessidades da população.

Para atuar na Saúde Pública é necessário ter indivíduos que exerçam sua capacidade de reflexão sobre o meio, adotando uma postura crítica em relação ao seu trabalho e ao conhecimento apreendido em seu processo de educação permanente. Estes devem estar capacitados para integrar diferentes conhecimentos no planejamento de ações em saúde valorizando o trabalho em equipe. E, sobretudo, devem exercer seu ofício com humanidade, ética e respeito ao próximo, estendendo sua dedicação para a prevenção, reabilitação e promoção da saúde de toda a comunidade. (Campos; Aguiar, 2002 apud Câmara; Rutsatz 2006).

No que diz respeito ao tempo de atuação na Unidade onde foi realizada a pesquisa, este varia de acordo com as participantes. Uma está atuando na Unidade há 15 anos (E4), outra há apenas 01 mês (E1), e as demais, por volta de 03 anos (E2 e E3). 

Duas das entrevistadas possuem carga horária de trabalho de 40 horas semanais (E2 e E3), uma delas trabalha 30 horas (E1) e a outra, 20 horas (E4). No discurso de 03 das entrevistadas fica evidente que há uma flexibilidade no cumprimento dessa carga horária, havendo certa autonomia pessoal no que diz respeito à organização desses horários de trabalho.

E1 – “Possuo muita autonomia para trabalhar no serviço. Eu mesma organizo os meus horários e a maneira como atendo. (…) De segunda à quarta trabalho com psicoterapia, faço seis atendimentos por dia e deixo a quinta-feira para atender sete pessoas que chegam pela primeira vez, para fazer triagem e os encaminhamentos. Na sexta-feira não atendo aqui, pois faço supervisão clínica.”

E2 – “Oficialmente são 40 horas semanais, mas faço corrido (…) e na quarta-feira atendo no meu consultório particular, para dar oportunidade às pessoas que só podem ser atendidas pela manhã.”

E4 – “A minha carga horária é de 20 horas semanais.”

Para além do discurso, observa-se que esta carga horária se refere à oficializada, porém no decorrer da realização da pesquisa, por diversas vezes, os profissionais não se encontravam nas Unidades em horários nos quais deveriam estar atuando, não só os psicólogos entrevistados, mas outros, com os quais se tentou contato em outras unidades.

Por está vinculado a outras instituições, muitas vezes os profissionais não têm o compromisso de cumprir os horários oficialmente estipulados em seus contratos de trabalho. As instituições públicas, por sua vez, toleram esta atitude e acabam por concordar e pactuar com isso (DIMENSTEIN, 2001).        

Acredita-se que tal posicionamento acaba prejudicando os usuários dos serviços que procuram o profissional para serem atendidos e frequentemente tem que esperar dias para pode se encaixar nas “agendas de atendimentos”.

Acredita-se que seja necessário, que os profissionais passem a ter um compromisso profissional e social em sua atuação. Com relação ao compromisso profissional, este não deve se referir só ao cumprimento de horários, etc., mas um profissional comprometido deve também buscar desenvolver ações/reflexões cuja intencionalidade prática e política sejam produzir cidadania ativa, sociabilidade e novas subjetividades (DIMENSTEIN, 2001).

No que se refere ao compromisso social, que esses profissionais procurem promover um acolhimento humanizado, com qualidade, possibilitando um fazer diferente que considere os problemas sociais, as necessidades e prioridades de saúde da população. Para isto, o profissional deve buscar a capacidade para lidar com uma realidade desafiadora e complexa, que não se encontra restrita aos modelos teóricos aprendidos na academia.

Formação profissional

Dos aspectos relacionados à formação acadêmica, 03 das psicólogas se formaram no Rio Grande do Norte, 02 na Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN (E3 e E4), 01 na Universidade Potiguar – UnP (E1). Uma se formou em Recife/PE, na Faculdade Fracinetti do Recife – Fafire (E2).

Quanto ao tempo de formação, a maioria é formada há mais de 15 anos (E2, E3 e E4), apenas uma é formada há 07 anos (E1). Somente uma das entrevistadas não possui Pós-Graduação (E4), a maior parte possui especialização voltada para a Psicologia da Saúde (E1, E2 e E3) e 01 possui também Mestrado na mesma área (E3).

Ao serem indagadas sobre como avaliam a formação diante das demandas na saúde pública, 02 das entrevistadas (E3 e E4) tr   ouxeram que na época em que se formaram a academia não abordava conteúdos referentes à saúde pública, sendo assim, avaliam a sua formação como insuficiente para atuar no SUS. Uma das psicólogas (E2) afirmou que a somente a graduação não dá conta para a atuação, porém para a maneira que a mesma atua, psicoterapia individual, a graduação favoreceu.

Ao trazer uma afirmação como esta, fica perceptível que a profissional não percebe que somente o modelo de psicoterapia individual, marcante nos cursos de graduação e na atuação da maioria dos profissionais, não dá conta de atender às necessidades de saúde que os usuários dos serviços de Atenção Primária demandam. A profissional fala como se a formação que dá respaldo ao seu fazer clínico fosse suficiente para favorecer uma atuação no serviço público.  

Outra entrevistada (E1) afirmou que sua graduação trouxe conteúdos de saúde pública, no entanto entende que a academia nunca é suficiente para dar conta de uma boa atuação.

E1 – “Toda formação é deficiente, porque não tem como abarcar tudo, mas eu gostei da minha, porque tinha muita psicanálise e muita saúde pública.”

E2 – “A graduação gente, não dá conta, é o começo de tudo. Ficar parado na graduação da escola é mesmo que você ser secundarista. Para a minha linha de atuação, a graduação favoreceu demais.”

E3 – “Na época era muito diferente, não existia formação voltada para a saúde pública, quando cheguei houve um estranhamento.”

E4 – “A formação não deu conta. Acho que hoje os cursos estão melhores, na minha época não havia nenhuma orientação voltada para a saúde pública e nem estágio nessa área.”

As lacunas presentes na formação acadêmica frequentemente são citadas por direcionar o psicólogo para esses modelos limitados de atuação no setor saúde, que privilegia o modelo tradicional do atendimento clínico privado e se afasta do contexto social dos serviços públicos (CARVALHO; BOSI; FREIRE, 2009).

A formação pode ser considerada como responsável, em parte, pelas dificuldades do profissional em lidar com as demandas da clientela e das instituições de saúde e até de se adaptar às dinâmicas condições de perfil profissional exigidas pelo SUS, por serem menos flexíveis às influências de mercado e às necessidades sociais, pois se encontram muito arraigados a identidade e cultura profissional do psicólogo (DIMENSTEIN, 2001).

Por outro lado, tal tendência de atuação se prolonga pela vida profissional por outros motivos, os quais não se referem somente à formação. A ausência de inovações teóricas que se apliquem efetivamente no setor público de saúde recai sobre os psicólogos, que se isolam em suas salas e, diante da necessidade de responder a uma demanda crescente, optam por fazer o que tradicionalmente é esperado deles (OLIVEIRA et al, 2005).

Atuação profissional

Tratando-se dos aspectos que se relacionam a atuação profissional, metade das entrevistadas, além de atuarem nas Unidades Básicas de Saúde, possuem consultório particular (E1 e E2), onde desenvolvem a psicoterapia individual. Uma das psicólogas atua exclusivamente na Unidade Básica (E3) e a última atua no SUS tanto a nível municipal, quanto estadual (E4).

Das atividades realizadas no serviço, a psicoterapia individual aparece de forma unânime no discurso das entrevistadas como a principal forma de atuação. Apenas em uma das entrevistas aparece a atividade em grupo como outra forma de atuação possível, porém tal atividade não foi estruturada pelo serviço de psicologia, o grupo já existia e a psicóloga apenas se vinculou como colaboradora.

E1 – “Trabalho com psicanálise e aqui não dá para fazer, mas faço de uma maneira mais breve, mais focal pela necessidade do serviço.”

 E2 – “Desenvolvo o atendimento ambulatorial, não trabalho de forma coletiva.”

E3 – “Trabalho com o atendimento individual, mas, além disso, eu trabalho com um grupo terapêutico com idosos e com cuidadores de idosos com Alzheimer nas terças-feiras, coordenado pela enfermeira e esse grupo já existe há 10 anos, e eu sou colaboradora do grupo.”

E4 – “Faço apenas atendimento individual.”

Em detrimento a esse modelo clínico tradicional que caracteriza a atuação do psicólogo no serviço público de saúde e pensando em uma forma de “reconstrução” do papel dos psicólogos neste, principalmente na Atenção Primária, propõe-se aos mesmos trabalhar na perspectiva da “clínica ampliada”.

A proposta da clínica ampliada faz parte da Política Nacional De Humanização do SUS e marca uma mudança no modelo de assistência a saúde e atravessa todos os níveis de atenção. Trabalhar com a clínica ampliada propõe ao profissional de saúde uma postura diferente, a qual ultrapassa os limites do consultório e articula os diversos saberes envolvidos em cada caso, utilizando uma proposta de atuação multiprofissional.

Pretende ainda, desenvolver a capacidade de ajudar as pessoas, não somente a combater as doenças, mas procura produzir saúde, aumentando a autonomia do sujeito, da família e da comunidade, utilizando para isto a ampliação de recursos de intervenção sobre o processo saúde-doença.

De maneira geral, percebe-se que os psicólogos não possuem interesse e/ou atitude para buscar outras formas de atuação para além da clínica individual. A única forma de atuação diferente da clínica individual encontrada nas entrevistas, não foi proposta pelo serviço de Psicologia do local, houve apenas uma vinculação da psicóloga ao grupo já existente.

 O SUS não é um local de atuação restrita à psicoterapia, há a necessidade de outros fazeres para que se possa responder às demandas da contemporaneidade.

Não se deve afirmar que a saúde pública não seja lugar para a clínica ou para a psicoterapia. Estas são atividades possíveis e, de certa forma, necessárias. Porém, o que se pretende é não restringir o trabalho do psicólogo nesses locais a esses tipos de atendimentos, sob risco de fracasso no cumprimento dos princípios do SUS, de atribuir apenas um modelo de atuação para usuários diferenciados, que sofrem com problemas os quais muitas vezes não têm relação com aspectos internos, inconscientes ou existenciais (OLIVEIRA et al, 2004).

Quando as psicólogas que trabalham em outros locais, além das Unidades Básicas de Saúde, foram indagadas sobre a maneira de atuação nestes espaços, bem como se existe diferença quanto à atuação, as mesmas trouxeram que atuam de maneira semelhante nos dois ambientes.

E1 – “Trabalho no consultório com psicanálise, fazendo psicoterapia individual. (…) Há uma diferença no tempo de atendimento, não há diferença com relação à qualidade do atendimento, tenho a mesma seriedade com os pacientes do privado e do público.”

E2 – “Trabalho também no Estado em um programa que atende servidores públicos (…). Trabalho da mesma forma, faço atendimento clínico.”

E4 – “Trabalho em consultório particular. (…) Diferença de atuação não há, mas a clientela sim. A diferença vai muito da postura do profissional.”

Percebe-se a prevalência do atendimento clínico em detrimento a outras possibilidades de atuação, já que mesmo em outros espaços, as psicólogas trabalham da mesma forma.

Por outro lado, sabe-se também que diante da trajetória da Psicologia, que sempre esteve relacionada a esse modelo de atuação, construiu-se uma visão na sociedade que o seu papel é realizar atendimentos voltados à psicoterapia individual. Assim, tanto a instituição quanto os usuários esperam esse modelo de atuação por parte do profissional.

De acordo com Dimenstein (2001) não se deve desconsiderar que há, de fato, por parte das instituições, um incentivo aos atendimentos individualizados ao invés de outras formas de atuação, de forma que os profissionais não recebem incentivo para realizar outras atividades além da tradicional forma de atuação atribuída ao psicólogo.

Em relação às principais demandas atendidas, as psicólogas elegeram: a ansiedade, a depressão, os problemas pessoais diversos, a dependência química e os transtornos mentais como as demandas mais comuns.

E1 – “É uma demanda enlouquecida. Chega demanda de tudo que é jeito, principalmente transtorno mental que já tiveram várias internações e que fazem uso de psicotrópicos (…). Chega demanda de CAPS, mas muitos casos não dá para atender, fazemos encaminhamento.”

E2 – “A demanda é diversificada. Muita questão do dia-a-dia, muita questão comportamental, orientação de como se conduzir.”

E3 – “Para atendimento individual geralmente as pessoas chegam… é variado… com depressão, ansiedade, alguns também com síndrome do pânico, com problemas pessoais.”

E4 – “Chegam muitos casos de depressão e ansiedade. Chegam também demandas de crianças, mas não atendo, porque não me considero capacitada para isso (…). Há também casos de dependência química, mas muitos não conseguem ficar.”

Observou-se durante a visita às Unidades de Saúde para a realização da pesquisa, que a maioria das psicólogas participantes não atende a todas as demandas que chegam ao serviço, como por exemplo, encaminhamentos de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), crianças, adolescentes, além da realização de triagens para saber quais são as pessoas que elas entendem como mais fáceis de aderir ao tratamento. Tal constatação ficou evidente tanto na fala das entrevistadas, quanto a partir de observações realizadas.

Há certa parcialidade na triagem das pessoas que se submetem às ações dos psicólogos na rede pública. Essa seleção privilegia casos não tão cronificados que em tese seriam de melhor manejo, ou pelo menos não dependeriam de uma ação integrada com outros profissionais – e pessoas de nível de renda não tão baixo que permitiria a real adesão ao tratamento pela viabilidade econômica do comparecimento às sessões e auxiliaria no próprio processo psicoterápico (OLIVEIRA et tal, 2004).

A negação de demandas por parte dos psicólogos que participaram da pesquisa revela uma maneira de atuação limitada, a qual não é condizente com pelo menos dois dos princípios estruturantes do SUS: a universalidade, que visa garantir o direito à saúde e o acesso de todos os cidadãos aos serviços; e a equidade, que diz respeito à igualdade no acesso a esses serviços e ações, respeitando as diferenças de cada um.

No que se refere a como ocorre o trabalho em conjunto com os outros profissionais, as respostas foram diversificadas.

E1 – “O trabalho é feito muito em conjunto com a assistência social, as salas são vizinhas. Com os outros profissionais eu não tenho muito contato ainda.”

E2 – “Se dá assim: quando preciso fazer algum encaminhamento ou dá algum esclarecimento aos meus pacientes, procuro a enfermeira, ginecologista.”

E3 – “Eu acho que essa perspectiva de trabalho em equipe ela é muito importante para se trabalhar dentro do Sistema Único de Saúde. Eu acho que a Psicologia sozinha não dá conta de muita coisa e que a gente precisa estar articulando com outros saberes, para aí a gente conseguir fazer uma atuação, digamos assim, mais adequada.”

E4 – “Aqui é complicado de se fazer um trabalho com os outros profissionais, já tentamos fazer um trabalho em equipe, mas não deu certo. É cada um na sua sala, a enfermeira na sala dela, o médico na sala dele e eu aqui.”

Sabe-se que, muitas vezes, a possibilidade de não trabalhar em equipe é confortável para o profissional, já que o trabalho em conjunto com os outros profissionais pode resultar em disputas de poder, assim como em mudanças que norteiam suas práticas (DIMENSTEIN, 1998).

Acredita-se que na Atenção Primária à Saúde é necessário haver um trabalho em equipe, de maneira interdisciplinar, no qual esteja presente a troca de saberes e se ultrapasse a barreira das especialidades e que tenha como finalidade a prevenção e a promoção da saúde dos usuários.

Ao relatarem as maiores dificuldades para a atuação no Sistema Único de Saúde, a estrutura física inadequada foi apontada como o fator que mais dificulta a atuação.

E1 – “A maior dificuldade é a falta de serviços de um modo geral, a falta de articulação da rede (…). A estrutura física é outra dificuldade, nesta unidade a estrutura é adequada, mas antes de vir para cá, eu recusei trabalhar em uma unidade que estava sem condição de atendimento.”

E2 – “O problema é ter acomodação. Não tem ambiente adequado para o atendimento.”

E4 – “A questão do espaço físico que a gente acaba até se acomodando, olha a sala que eu atendo. (…) A questão da desvalorização da profissão, a gestão não investe no profissional.”

De maneira geral, percebe-se que os profissionais estão mais atentos aos aspectos físicos que dificultam sua atuação, deixando em segundo plano outros fatores que podem vir interferir na mesma, como por exemplo, as técnicas que utilizam para responder às demandas, a inadequação da formação acadêmica, a falta de reconhecimento profissional por parte das instituição e dos próprios usuários, a hierarquia dos serviços, bem como a própria postura política e pessoal dos profissionais, dentre outros.

Para finalizar a entrevista foi questionado sobre o que o profissional pensa a respeito do papel do psicólogo na Atenção Primária à Saúde.

E1 – “A nossa profissão talvez não seja tão valorizada para o quanto que ela é importante, não só na Atenção Primária. (…) A Psicologia deveria ser pensada com mais seriedade, mais importância.”

E2 – “O papel da Psicologia é primordial, porque a necessidade é grande, as pessoas precisam desse tipo de serviço.”

E3 – “O psicólogo precisa ousar mais, trabalhar na perspectiva de equipe. Criar, no sentido de fazer uma intervenção condizente com as demandas.”

E4 – “Acho que é muito importante, porque as pessoas demandam muito sofrimento psíquico. O médico atende, mas só os remédios não resolvem.”

A partir do discurso das entrevistadas, percebe-se que apesar de ter sido repetida mais de uma vez a pergunta sobre o que pensam a respeito do papel do psicólogo na atenção primária à saúde, de uma maneira geral, as psicólogas não responderam o que realmente foi perguntado. Entende-se que esta não foi uma questão de falta de compreensão da pergunta, mas demonstra uma dificuldade em definir ou descrever o trabalho deste profissional na atenção primária à saúde.

Böing, Crepaldi e Moré (2010) afirmam que por essa inserção da Psicologia na saúde pública ser recente, ainda não há uma definição clara do papel do psicólogo em cada um dos níveis de atenção, o que acaba resultando em um desconhecimento das possibilidades das ações.

Reconhece-se que o trabalho na saúde pública é complexo e requer do psicólogo um embasamento de diversas áreas de conhecimento. Para a atuação nesse setor o profissional necessita ter uma postura dinâmica e visar à intervenção de grupos, e não somente de sujeitos isolados (BÖING; CREPALDI; MORÉ, 2010).

Os resultados acima expostos indicam a necessidade de se repensar e, consequentemente, reestruturar as práticas mais comuns da Psicologia no campo da saúde pública.

7. Considerações Finais

Esta pesquisa buscou contribuir com uma análise da atuação do psicólogo no serviço de Atenção Primária à Saúde na cidade de Natal/RN.

Pode-se afirmar que não foi pretensão da presente pesquisa caracterizar os modos de atuação dos psicólogos da cidade de Natal, pretendeu-se apenas fazer uma reflexão acerca de alguns modos de atuação que se fazem presentes. Neste sentido, buscou-se realizar uma pesquisa no que tange à atuação nas Unidades Básicas de Saúde de Natal/RN.

A partir dos resultados obtidos são levantados alguns pontos para a discussão acerca da atuação profissional. Ressalta-se que mesmo após a realização de diversas pesquisas em todo o Brasil que buscam discutir, caracterizar e problematizar a transposição equivocada do modelo de atendimento clínico privado para o setor de saúde pública, o mesmo continua direcionando a prática do psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde.

Tal posicionamento se torna motivo de crítica por ser tratar de uma atuação, por vezes, descontextualizada com os diversos fatores que envolvem a demanda psicológica, como também por não está de acordo com os princípios e diretrizes estruturantes do SUS, o que ficou perceptível a partir da pesquisa realizada.

Em Natal/RN a situação não é diferente, já que algumas pesquisas foram realizadas na cidade relacionadas a esse tema e nos resultados das mesmas não se percebe nenhuma modificação significativa no que se refere a práticas realizadas no contexto da saúde pública. O presente trabalho só veio a confirmar os resultados das anteriores, mostrando que o psicólogo atua predominantemente fazendo psicoterapia individual no serviço de Atenção Primária à Saúde.

Dentre os fatores que frequentemente são apontados como “responsáveis” por esse modelo de atuação prevalecer, a formação acadêmica é tida como a principal, pois durante toda a graduação de Psicologia os cursos direcionam a atuação do psicólogo ao modelo clínico individual.

Porém a graduação não pode ser apontada como fator decisivo para esse tipo de atuação, uma vez que além desta, os profissionais podem buscar outros saberes através de especializações, cursos, estudos relacionados à própria política estruturante do Sistema Único de Saúde, etc., que possibilitem um embasamento maior para práticas diferenciadas. Cabe também ressaltar que muitas vezes o próprio profissional não se dispõe a modificar sua postura, não se implicando com a própria maneira de atuação.

No que diz respeito a essa afirmação, pode-se citar que atualmente há uma grande discussão acerca da atuação dos profissionais de saúde inseridos no SUS, relacionada à clínica ampliada, a humanização dos serviços, dentre outros, porém esses profissionais, inclusive os psicólogos, insistem em ficar aquém dessa discussão, resistindo em ultrapassar os limites de seus consultórios e realizar outras práticas.

Acredita-se ser necessário que haja uma reestruturação do papel do psicólogo nos serviços públicos de saúde, sendo necessário para isto, primeiramente, que os próprios profissionais construam uma visão de qual seria o seu papel e a relevância social do mesmo no contexto da saúde pública, como também que este papel seja reconhecido tanto pelas instituições de saúde que os mesmos se inserem, quanto para os demais profissionais da equipe e usuários desse serviço.

Diante do que foi encontrado na pesquisa, sabe-se que muitos profissionais atuam de maneira restrita e não se percebem como agentes potencializadores de mudança, porém se pode afirmar que há exemplos de profissionais implicados política e socialmente, os quais lutam pela consolidação de outros fazeres, de outros modos de fazer Psicologia nos diversos espaços.

Neste sentido, pode-se afirmar que a Psicologia tem potencial para contribuir na consolidação de diferentes modelos e práticas sociais.  O próprio movimento da categoria – ao buscar discutir e compreender como o psicólogo tem atuado nos espaços inseridos – as inúmeras construções teóricas e as discussões nos cursos de graduação são exemplos do potencial da Psicologia na busca por consolidar novas práticas condizentes com os paradigmas atuais

8. Referências

I FÓRUM NACIONAL DE PSICOLOGIA E SAUDE PÚBLICA. Contribuições técnicas e políticas para avançar o SUS. Conselho Federal de Psicologia, Brasília, 20, 21 e22 de outubro de 2006. Disponível em: < http://www.crprj.org.br/publicacoes/relatorios/saude-publica.pdf >. Acesso em: 13 ago. 2010.

BARROS, Carolina Fernandes Pombo-de; MARSDEN, Melissa. Reflexões sobre a prática do psicólogo nos serviços de saúde pública. Arquivos Brasileiros de Psicologia. Rio de Janeiro, v. 60, n.1, 2008. Disponível em: <http://146.164.3.26/seer/lab19/ojs2/index.php/ojs2/article/viewFile/70/168>. Acesso em: 12 set. 2010.

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Autores

KARINA DANIELLY CAVALCANTI PINTO. Psicóloga graduada pela Universidade Potiguar (UnP).  Residente Multiprofissional em Saúde com ênfase em Unidade de Terapia Intensiva Adulto no Hospital Universitário Onofre Lopes UFRN (2016). Mestranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFRN (2016). Natal (RN), Especialista em Psicologia da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFRN (2014).

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CAMILA RIBEIRO DE AQUINO. Psicóloga graduada em Psicologia pela Universidade Potiguar (UnP). Especialista em Psicologia da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização e em Gestão em Saúde, pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Materno-Infantil – Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB-UFRN). Possui experiência profissional na área de álcool e outras drogas.

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VANESSA ALMIRA BRITO DE MEDEIROS GALVÃO. Psicóloga graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2004). Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2008). Servidora pública da Secretaria Municipal de Saúde Natal/RN. Possui experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Saúde Pública, atuando principalmente nos seguintes temas: atenção primária em saúde, violência, processos de trabalho em saúde, psicologia social/institucional.

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