Os eventos adversos são complicações não previstas e indesejadas na assistência prestada aos pacientes, não atribuídas à causa natural da doença.

Resumo

Os eventos adversos são complicações não previstas e indesejadas na assistência prestada aos pacientes, não atribuídas à causa natural da doença. Podem ser ocasionais (inevitáveis) ou oriundas de erro do profissional (evitáveis). As categorias mais frequentes dos eventos adversos evitáveis correspondem aos erros cirúrgicos e nas medicações. Para os profissionais, os erros são vistos como falta de cuidado (imprudência), falta de atenção (negligência) ou falta de conhecimento (imperícia) que geram sofrimento silencioso no profissional e dano à saúde do paciente. Diante do exposto, o presente trabalho objetivou compreender como os médicos lidam com o evento adverso evitável, o erro, no contexto hospitalar. Mais especificamente, pretendeu-se: (1) entender os aspectos cognitivos e emocionais que permeiam a ocorrência de eventos adversos evitáveis; (2) compreender a repercussão do erro sobre o profissional; e (3) entender o aprendizado adquirido com o erro. Por meio de uma pesquisa descritiva e exploratória, de cunho qualitativo, contou-se com a participação de cinco médicos que atuam em qualquer área médica. Estes responderam a um roteiro de entrevistas semiestruturado. Os procedimentos de coleta e de análise dos dados foram realizados em conformidade com o Método das Decisões Críticas (MDC). Dentre os resultados, ressaltam-se os relatos sobre a dificuldade para os médicos em vivenciar e aceitar o erro cometido, sem compartilhar com os demais membros da equipe, seja por medo de julgamentos ou desconfiança. Conclui-se a necessidade de dar espaço para discussões sobre o erro profissional nos espaços de formação e atuação.

Palavras-chave: erro médico; eventos adversos; decisões críticas

Introdução

A literatura acena que nos últimos vinte anos pesquisadores científicos estudam acerca da ocorrência dos problemas relacionados à qualidade nos serviços de saúde, e às metodologias desenvolvidas durante esse período. Buscam a diminuição dos riscos de eventos adversos, oriundos aos cuidados de saúde que são oferecidos e que, segundo a Organização Mundial da Saúde, têm evidenciado a necessidade de desenvolver dispositivos para a melhoria da segurança do paciente (Lins, Alchieri, Araújo Neto, & Melo, 2014; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2003).

A exemplo, nos Estados Unidos foi aferida a estimativa de morte de 100 mil pessoas em hospitais a cada ano, vítimas de eventos adversos. Essa grande ocorrência de óbitos é maior do que as atribuídas aos pacientes com AIDS, câncer de mama ou atropelamentos (GLAUBER; GOLDMANN; HOMER; BERWICK, 2003; LEAPE et al., 2002). Em concordância a essas estatísticas, reconhece-se que a exposição ao sistema de saúde pode gerar danos, e não só proporcionar benefícios. Trata-se de um ônus inevitável que se paga pelos avanços tecnológicos da medicina, dando origem às enfermidades denominadas “doenças do progresso médico” (BARR, 1955).

Nessa perspectiva, em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) deu início a um Grupo de Trabalho (GT), que tem como objetivo estudar metodologias que sirvam para avaliar de forma sistemática os riscos à segurança do paciente nos serviços de saúde (OMS, 2002). Na atualidade, essas pesquisas estão com foco estabelecido sobre a identificação dos eventos adversos (MURFF; PATEL; HRIPCSAK; BATES, 2003).

Os eventos adversos são definidos como complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença original, que afetam em média 10% das admissões hospitalares. Quando essas complicações são oriundas de problema ocasionais no âmbito hospitalar são denominados eventos adversos inevitáveis. Já os erros ocasionados pelo profissional são denominados eventos adversos evitáveis, antes denominados de “erro médico”, e representam 50% – 60% dos eventos adversos (BATES, 2001; GALLOTTI, 2004).

Em geral, a maioria destes eventos inesperados não produz consequências perceptíveis aos pacientes e aos profissionais de saúde, sendo percebidos como incidentes não usuais e isolados (CARVALHO et al., 2002).  Entretanto, podem trazer danos para paciente, família e próprio profissional, gerando incapacidade permanente e óbito podem ocorrer (GALLOTTI, 2004).

Eventos adversos cirúrgicos e aqueles relacionados ao uso de drogas, como o uso de medicações erradas ou com erros na sua dosagem, correspondem às categorias mais frequentes. Podem ser classificados como: erro medicamentoso – qualquer erro que ocorra, desde a prescrição até a administração da droga ao paciente; erro de prescrição – escolha incorreta da droga, erro de cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de infusão ou prescrições ilegíveis; erro de preparação – diluição incorreta, reconstituição inapropriada, mistura de drogas que são fisicamente e quimicamente incompatíveis, medicamento fora do prazo de validade; erro de administração – procedimento ou técnica inapropriada de administração de medicamento, intervalo diferente do prescrito, omissão (não administração do medicamento prescrito) e doses extras (LEAPE, 1994).

Contempla-se ainda que alguns fatores favoreçam a ocorrência de eventos adversos, destacando-se a idade dos pacientes, a gravidade do quadro clínico inicial, a existência de comorbidades, a duração e a intensidade do cuidado prestado, a fragmentação da atenção à saúde, a inexperiência de jovens profissionais envolvidos no atendimento, a sobrecarga de trabalho, as falhas de comunicação, a introdução de novas tecnologias e o atendimento de urgência (GALLOTTI, 2004). Além disso, dois fatores principais devem ser contemplados. Um deles é a inexistência de dispositivos que possam diminuir sua ocorrência ou que impeça o erro antes de atingir o paciente (BATES, 2001). Outro fator que se pode considerar ligado aos erros em técnicas e procedimentos médicos é a questão da sonolência, considerando que, os eventos adversos ocorrem com mais frequência durante plantões noturnos do que durante plantões diurnos (LESAR; BRICELAND; STEIN, 1997).

No Brasil, a adoção de medidas punitivas frente aos eventos adversos evitáveis/erros é uma prática frequente na área médica, gerando atitudes de medo e desconfiança nos profissionais, que acabam ocultando suas falhas cometidas. Como consequência, há o conluio em torno do silêncio, no qual o tema torna-se um tabu. Há a subnotificação dos registros de eventos adversos. E prevalece o uso de eufemismos, como “intercorrência clínica”, que ajudam a camuflar os erros (GALLOTTI, 2004; VINCENT, 2003).

Em reforço a essas práticas, desde sua formação, o médico é capacitado para a cura, comprometendo-se com a vida em detrimento da morte, como se elas pudessem ser separadas, e do erro, interpretado como um fracasso quase imperdoável (AZEREDO; ROCHA; CARVALHO, 2011; GARCIA, 2011; KOVÁCS, 2014). É imputado a eles que realizem o trabalho privados de erro, independente de sua gravidade, pois na prática clínica, fica claro que erros não são aceitáveis, ou seja, sempre buscam a perfeição. Desta forma, os erros são vistos como falta de cuidado (imprudência), falta de atenção (negligência) ou falta de conhecimento (imperícia). Esquece-se que todos os seres humanos são passíveis a cometer erros, mesmo que na prática clínica, o erro possa custar uma vida. Reconhece-se, todavia, que a premissa de que ao assumir que o profissional da saúde pode errar, é possível criar mecanismos de prevenção e/ou correção (GALLOTTI, 2004).

Assim, nesse contexto de existência de eventos adversos na realidade hospitalar, marcado pelo silêncio e dificuldade do profissional em lidar com o seu erro, e consequente subnotificação, que dificultam a criação e adesão de medidas de prevenção aos eventos adversos, faz-se importante compreender o evento adverso evitável, o erro médico, sob o olhar do profissional. Faz-se necessário desvendar o “cemitério particular” que o médico carrega no seu silêncio, entender como ele se sente envolvido no erro, visto a considerável dificuldade em aceita-lo e admiti-lo. Sabe-se, pois, que junto ao erro médico há um peso emocional, marcado por medo, culpa, raiva, vergonha e humilhação, sendo, na maioria das vezes, vivenciado de forma solitária, pois ele é omitido, para evitar a possibilidade de sofrer censuras por parte dos demais membros da equipe de saúde, sofrer vigilância da gestão, desconfiança ou processo legal pela paciente/família (GREELY, 1999; ROSNER et al., 2000).

Partindo dessas premissas, o presente estudo objetivou compreender como os médicos lidam com o evento adverso evitável, o erro, no contexto hospitalar. Para o alcance desse objetivo, de modo específico, pretende-se desenvolver um método integrado de investigação do erro profissional, que envolve a utilização de uma técnica que possibilita a obtenção de dados sobre casos de incidentes críticos ocorridos na atividade real dos médicos e a aplicação de entrevistas semiestruturadas, objetivando uma compreensão ampliada sobre o real da atividade dos médicos e ocorrência de erros.

MÉTODO

Tipo de estudo

O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória, de cunho qualitativo, abordando a compreensão de como os médicos lidam com o evento adverso evitável, o erro, no contexto hospitalar.

Participantes

Contou-se com a participação de cinco médicos que atuam no contexto hospitalar, em Fortaleza (Ceará), dentre eles, três neurocirurgiões, um médico social e da família, uma neuropediatra.

Instrumento

Foi utilizado um roteiro de entrevista semiestruturada, em conformidade com o Método das Decisões Críticas (MDC), contendo questões sobre: a experiência de erro médico; a repercussão do erro sobre o profissional; e o aprendizado com o erro.

Procedimentos de Coleta de Dados

A pesquisadora entrou em contato com um médico de seu conhecimento prévio para a realização da pesquisa, e a partir deste, foram contatados novos participantes, indicados pelos anteriores. Foram explicados os objetivos da pesquisa e solicitado suas autorizações por escrito, via Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Posteriormente as entrevistas foram realizas, de forma individual, com auxílio de gravador. 

Análise dos Dados

As entrevistas foram avaliadas através da Técnica do Método das Decisões Críticas (MDC) (1989), sintetizado em quatro passos sequenciados cuja condução envolve o cumprimento de procedimentos voltados para a apreensão de dados retrospectivos relacionados aos aspectos cognitivos e perceptuais dos processos de tomada de decisão.

Aspectos Éticos

Esta pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa por meio do parecer N° 1.463.762 e foi desenvolvida em concordância com os padrões éticos, respeitando a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e com o devido consentimento livre e esclarecido do participante.

RESULTADOS E DICUSSÃO

As entrevistas baseadas no MDC viabilizaram a consecução de material a ser apresentado no formato de casos. Foram descritos e analisados cinco casos ou episódios de incidentes críticos assim denominados: (1) Esquecimento da profilaxia; (2) Erro na dosagem da medicação; (3) Erro de medicação; (4) Não colocação de dreno de líquido; e (5) Perca de tempo para início do tratamento.

Considerando-se o método utilizado, obteve-se, em cada caso, um relato aprofundado de episódios de incidentes nos quais os entrevistados tiveram que se posicionar e tomar decisões em seu cotidiano de trabalho como médicos. Tais incidentes são apresentados individualmente a seguir.

Esquecimento da profilaxia

O incidente ocorreu durante um plantão em um hospital no interior do Ceará. De acordo com o entrevistado, o incidente começou quando uma paciente chegou para ser atendida por ele com sintomas de meningite. O médico, então, fez o atendimento, pediu exames de confirmação da hipótese diagnóstica, prescreveu as medicações necessárias, a encaminhou para o hospital especializado em Fortaleza e pediu o tratamento das pessoas que estavam a acompanhando naquele dia, porém, esqueceu-se de fazer a profilaxia com a família dessa paciente, ou seja, solicitar o tratamento das pessoas que tinham convívio íntimo com a paciente em casa. Na semana seguinte, em outro plantão, a irmã da paciente chegou para ser atendida no hospital com os mesmos sintomas de meningite. O ponto crítico de análise foi, portanto, a solicitação do tratamento das pessoas que estavam ao redor no hospital e esquecimento dos demais integrantes de sua família. Os dados inerentes à tomada de decisão do episódio estão detalhados e organizados no Quadro 1.

Quadro 1. Análise da tomada de decisão do caso “Esquecimento da profilaxia”

Ponto crítico	Deixar de fazer algo que considera ser sua obrigação, gerando omissão e negligência.
Objetivo	Confirmar a suspeita de meningite através dos exames e fazer a medição de células.
Sinais/ Informação	A paciente estava em cadeira de rodas, com dor de cabeça, babava, estava febril e tinha obnubilação.
Tomada de decisão	Em razão de querer fazer o tratamento a tempo de recuperar a paciente sem sequelas.
Opções	Considera importantíssimo conversar e ter a opinião de colegas da profissão.
Procedimentos	A profilaxia de todos os indivíduos que tiveram contato com a paciente, dos pacientes e profissionais do hospital, aos familiares.
Experiência	Não foi por falta de experiência, o médico relata que apenas com a vivência da pressa esse incidente está sujeito a ocorrer.
Avaliação	Acredita que é um tipo de situação que pode ocorrer com qualquer pessoa, mas sabe que esse incidente significa muito mais do que o “esquecimento de uma chave de carro”.
Bases de conhecimento	Crêr não ter sido falta de capacitação ou conhecimento técnico, pois estudou e se aprofundou bastante, mas sim um esquecimento, negligência.
Pressão do tempo	Não, não se volta no tempo.
Modelos mentais	Relata a expressão de que “caiu a ficha” e ter se sentindo burro.

Segundo seu relato, ao falar e recordar do incidente sente que poderia ter feito diferente, que poderia ter investigado melhor e relata ter “uma sensação ruim, sensação de um frio quando lembro delas”.

Relatou que o procedimento padrão não foi realizado completamente, pois o procedimento ouro no caso de meningite é fazer a profilaxia de todos os contactantes, inclusive da equipe e de pacientes do hospital que atenderam ou que estavam no quarto com a paciente, e a profilaxia dos familiares que tiveram contato íntimo com a mesma. A literatura mostra, pois, que a profilaxia serve para controlar e prevenir a propagação da doença em familiares e contactantes íntimos da pessoa doente, pessoas que tem contato íntimo com o paciente e pessoas que tenham vivido um mínimo de 4 (quatro) horas por dia nos últimos 7 (sete) dias antes de o paciente ter sido internado (EDWARDS et al., 1977; & CDSC, 1995). No Brasil todo caso desta doença deve ser notificado nas primeiras 24 horas após o diagnóstico, assegurando que a quimioprofilaxia seja oferecida a todos os contatos íntimos (MS, 1994). Porém, quando o tratamento da profilaxia não é realizado, a possibilidade da ocorrência de um novo caso da doença no centro familiar é bastante comum, visto que a bactéria da meningite persiste em reintroduzir-se, bem como no caso citado (CDSC, 1993; HART; ROGERS, 1993; BEGG, 1995; ACIP, 1997).

O médico declarou que não considera que o incidente ocorreu por falta de experiência, pois possui vasto conhecimento e capacitação acerca do incidente. Declarou que teve um relapso e isso o fez se sentir culpado, por reconhecer que a segunda paciente poderia ter ido a óbito. Afirma ainda que esses plantões eram bastante cansativos e estressantes, mas que não justifica o esquecimento deste tipo de investigação. Lembra ainda que sente falta de um colega de profissão para conversar, trocar opinião e receber orientação sobre os casos, pois em plantões no interior o médico fica sozinho no hospital.

Erro na dosagem da medicação

Esse incidente crítico aconteceu em um plantão noturno na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Messejana, em Fortaleza. Iniciou-se quando o entrevistado estava atendendo uma paciente, quando sua filha, que estava grávida e a acompanhava, convulsionou, passando, então, de acompanhante para paciente. Convulsão esta que na fase avançada da gravidez da paciente poderia gerar risco para ela e/ou para o bebê.

O médico relata que tinha apenas conhecimento teórico de obstetrícia, que sabia o nome da medicação a ser utilizada para evitar uma nova convulsão – sulfato de magnésio, Como não sabia a dosagem, acessou um manual rápido de celular para prescrevê-la e, após a aplicação da medicação prescrita a encaminhou pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) para um hospital obstétrico especializado. Posteriormente, descobriu que tinha prescrito uma dosagem quatro vezes maior que a padrão. O ponto crítico em análise refere-se à decisão do médico de não apenas esperar o SAMU chegar ao local e prescrever medicação que não conhecia bem. Ponto de decisão este detalhado e organizado no Quadro 2.

Quadro 2. Análise da tomada de decisão do caso “Erro na dosagem da medicação”

Ponto crítico	Decidir não esperar o SAMU chegar e realizar uma intervenção em caso que não possuía experiência na prática.
Objetivo	Não permitir que a gestante tivesse outra convulsão, pois seria prejudicial para ela e para o bebê.
Sinais/ Informação	Ela não chegou primeiramente como paciente, então chegou bem, porém, convulsionou e após o ocorrido, o médico soube que antes de engravidar ela já tinha convulsões e problemas dermatológicos.
Tomada de decisão	Porque a gestante poderia convulsionar repetidamente até ter uma morte cerebral, e ele queria salvá-la.
Opções	Poderia ter usado outras drogas que tinha conhecimento, experiência e segurança, mas não seria seguro para o bebê.
Procedimentos	Acredita que o procedimento correto é o sulfato de magnésio, mas reconhece que existem diferentes tipos de administração dessa medicação.
Experiência	Não tinha experiência com medicação de gestantes em convulsão.
Avaliação	Hoje teria agido da mesma maneira, porém, teria feito a dose correta.
Bases de conhecimento	Apenas da faculdade, conhecimento teórico e viu por duas vezes gestantes sendo sulfatadas por outros médicos, mas não entrou em contato prático.
Pressão do tempo	Sim, pois decisões críticas sempre deixam aflição com o relógio e a própria emergência é sinônimo de ter pouco tempo.
Modelos mentais	Primeiramente que estava em uma situação complicada, posteriori, pensou de forma rápida no procedimento que deveria ser feito para com a gestante.

O médico relatou ter tomado tal atitude porque, embora 90% das vezes a convulsão termine em uma média de cinco minutos, a paciente poderia entrar em um estado de mal epiléptico, convulsionando diversas vezes até haver uma morte cerebral e vir a óbito. Quanto ao bebê, ainda que também quisesse salvá-lo, relata não ter conhecimento quanto à repercussão da convulsão sobre o feto.  Ponderou ainda que poderia ter usado outras medicações que conhece melhor para tratar a paciente, mas essas não são seguras para o bebê.

Ainda comentou que atualmente agiria com a mesma conduta, mas faria a dosagem correta da medicação. Também abordou que a pressão de tempo foi algo presente no incidente, pois trabalhar em emergência é lidar diretamente com o tempo, e nesse incidente especifico, de fato teve que tomar decisões rápidas. Por fim, fica a reflexão acerca da pressa do médico em decidir a medicação, ocasionando uma falta de atenção para a dosagem correta da medicação, pois, de acordo com seu relato, quase envenenou a paciente. Esse tipo de erro é de uma temática de difícil abordagem, visto que seus debates se direcionam a encontrar quem cometeu o erro, não visando uma melhoria no sistema, cuja finalidade seria de prevenir os erros/falhas (REASON, 2000).

Embora os erros façam parte da natureza do homem, ter conhecimento acerca da medicação e sua respectiva dosagem é imprescindível, bem como a estruturação de um sistema de medicação promovedor de condições que “auxiliem na minimização e prevenção dos erros, implementando normas, regras, ações, processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos”, pois o erro em quadruplicar a dosagem terapêutica da medicação gerou a possibilidade de causar envenenamento e danos irreversíveis à gestante e/ou ao seu bebê (CASSIANI, 2000; BATES; COHEN; LEAPE; OVERHAGE; SHABOT; SHERIDAN, 2001).

Erro de medicação         

O presente incidente ocorreu no consultório onde trabalha o médico entrevistado. Teve início quando uma paciente chegou com queixa de indisposição e, além disso, tinha um quadro de enxaqueca e depressão. A paciente já usava uma medicação para a enxaqueca, por isso o médico atribuiu a causa da indisposição à depressão, aumentando a medicação antidepressiva.

Posteriormente, quando a paciente se esqueceu de tomar a medicação para enxaqueca e esse quadro de indisposição regrediu, o médico descobriu que era a medicação para enxaqueca que estava gerando o quadro relatado de indisposição, como efeito colateral; e não a depressão. Constatou-se, então, que o aumento da medicação antidepressiva era desnecessário, enquanto o que deveria ter feito naquele momento seria a substituição da medicação para enxaqueca. Problema que teria sido resolvido se tivesse havido uma melhor entrevista inicial com o paciente, sem precipitação de diagnósticos. O momento crítico, nesse caso, foi a prescrição da medicação (ver Quadro 3)

Quadro 3. Análise da tomada de decisão do caso “Erro de medicação”

Ponto crítico	Aumento da medicação antidepressiva.
Objetivo	Melhorar o quadro da enxaqueca.
Sinais/ Informação	A paciente apresentava quadro de dor de cabeça e de depressão leve.
Tomada de decisão	Não foi a melhor conduta que o médico poderia ter tomado para a paciente no dado momento.
Opções	Poderia ter-se utilizado de outras medicações que tinha conhecimento e que não tinham o efeito adverso.
Procedimentos	Não existe uma conduta padrão nessa situação.
Experiência	Não tinha experiência com esse caso, adquiriu depois do ocorrido e provavelmente a falta de experiência influenciou no resultado.
Avaliação	Avalia ter agido equivocadamente, pois poderia ter feito uma melhor investigação e retirado a medicação que causadora do evento adverso.
Bases de conhecimento	Possuía conhecimento em relação à profilaxia da medicação, mas não especificamente em relação ao efeito colateral ocasionado pela mesma.
Pressão do tempo	Não houve.
Modelos mentais	Passou pela cabeça que errou, uma vez que substituiu a medicação da paciente.

O médico descreve que sua atitude de ter aumentado a medicação antidepressiva não foi uma conduta adequada para a paciente, bem como, relata ter agido de forma equivocada. O descuido/pressa em diagnosticar, resultou em uma anamnese superficial, onde, se o médico tivesse conversado e escutado mais, se aprofundado e investigado sobre o relato, é possível que tivesse percebido o descuido acerca dos efeitos colaterais que a medicação causara na paciente.  Pois, a literatura acena que, para ter uma visão ampla e rica da doença e integrá-la à história de vida do paciente, o profissional deve ser capacitado para a realização de uma anamnese totalizante, vasta, fazendo questionamentos relevantes e adequados, investigando informações, bem como ponderando acerca do impacto das questões e da qualidade na relação médico e paciente. (ALMEIDA; ALVES; COSTA; TRINDADE; MUZA, 2005; TRINDADE; ALMEIDA; NOVAES; VERSIANE, 2005). A anamnese tem como um de seus fundamentos o alcance de uma boa relação médico-paciente, que objetiva o vínculo, a adesão ao tratamento, a confiança e maior fidedignidade das informações prestadas pelo paciente, ou seja, faz-se possível crer que uma boa anamnese realizada pelo entrevistado, possibilitaria melhor a interpretação do sintoma envolvido, retirando possíveis interpretações incorretas (SANTOS, 1999; DANTAS; FICHER; RAMPES, 2003).

Não colocação de dreno de líquido

Esse incidente ocorreu no consultório clínico de um hospital de Fortaleza onde trabalha o médico entrevistado. O incidente teve início quando uma paciente chegou ao seu consultório com um tumor na região posterior do cérebro, especificamente no cerebelo e, com base em exames confirmando a lesão, foi decidido fazer cirurgia. Durante o procedimento, o médico não deixou um dreno que evitaria um possível acúmulo de líquido. Após a cirurgia, houve um inchaço na região posterior, no cerebelo, causado por acumulo de líquido. Por conta disso, a recuperação da paciente foi mais demorada e difícil.

Identificaram-se dois pontos de decisão: um que remete à decisão do médico de operar a paciente com base nos exames onde mostraram uma metástase no cerebelo e outro, durante a cirurgia, quando o médico decidiu não colocar o dreno para reter o líquido acumulado, sendo esse último o incidente crítico de evento adverso que será detalhado e organizado no Quadro 4.

Quadro 4. Análise da tomada de decisão do caso

Ponto crítico	Era o de deixar ou não, um dreno no caso de acumular líquido no cérebro.
Objetivo	Por um exame mostrando a lesão no cerebelo, onde não tinha pensado a hipótese de que poderia ter deixado o dreno.
Sinais/ Informação	Após a cirurgia ser feita, houve um edema no cerebelo, o acúmulo de líquido e a recuperação da paciente foi bastante lenta.
Tomada de decisão	Não existia essa decisão no começo, somente após o resultado, o médico pensou que poderia ter feito diferente.
Opções	Acha que não existiam outras opções, que o dreno de líquido teria sido de grande ajuda.
Procedimentos	Não existe procedimento padrão nesse caso.
Experiência	Tinha muitos anos de experiência com o caso e já tinha realizado inúmeras cirurgias de casos semelhantes.
Avaliação	O médico relata que pretende, em casos semelhantes, passar a ter uma postura diferente, embora ainda não tenha ocorrido até o dado momento.
Bases de conhecimento	Experiência de casos parecidos em que não aconteceu o evento adverso.
Pressão do tempo	Não houve pressão de tempo, porém, relata reconhecer que é um fator que pode influenciar negativamente as decisões.
Modelos mentais	Que simplesmente a colocação de um dreno de líquido teria sido uma boa opção.

O ponto de decisão em questão remete ao fato de o médico ter decido não deixar o dreno para reter o líquido que poderia se acumular, e de fato se acumulou após a cirurgia. Relatou que não tinha pensado da hipótese de colocação desse dreno, apenas após o resultado da cirurgia, onde se deparou com um evento adverso. Ainda alude que deixar o dreno no caso desse incidente não é um procedimento padrão, porém, por conta desse efeito adverso que viveu, pretende agir deixando o dreno em casos futuros semelhantes, pois marcou a sua experiência. Comentou também que esse ponto crítico não se deu por falta de experiência, ao contrário, havia o conhecimento da literatura de casos parecidos em que não ocorreu esse evento adverso. Ponderou ainda que o que precisa ser levado em conta é o tipo de resposta diferente que cada organismo pode ter ao mesmo tratamento, seja tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

Mediante a literatura, a profilaxia visa prevenir doenças por meio de diversos procedimentos, desde o uso de mediações à procedimentos cirúrgicos, que são mais complexos (DE LALLA, 2002). A profilaxia em cirurgia tem como objetivo a precaução/prevenção de complicações indesejadas e/ou edemas, como também, busca-se amenizar o risco de infecção em sítio cirúrgico, visto que o perigo de contaminação e de infecção em uma neurocirurgia é excessivo (MANGRAM; HORAN; PEARSON; SILVER; JARVIS, 1999). Ou seja, reconhece-se que é de grande relevância pensar na hipótese de que, se o médico tivesse considerado a possibilidade de colocar o dreno de líquido, visando uma possível complicação após a cirurgia e trabalhando como uma forma de prevenção, como se recomenda a profilaxia, é válido pensar que, para tanto, o edema não teria ocorrido.

Perca de tempo para início do tratamento

O incidente aqui relatado ocorreu em um pronto-socorro de Fortaleza e teve início em um plantão diurno, quando a médica entrevistada fez o primeiro atendimento de um paciente, um bebê com quatro meses de vida. Era um quadro de distensão abdominal, no qual o abdômen do bebê estava consideravelmente distendido e ela não conseguia mamar e não tinha febre.

A médica relata que sua hipótese era de meningite e que discutiu isso com a médica plantonista responsável, porém, a mesma achou melhor pedir diversos outros exames que não o da meningite e a avaliação da equipe de cirurgia pediátrica. No entanto, após o dia inteiro no pronto-socorro de exames, sem diagnóstico e sem tratamento, houve uma piora no quadro, com o abalamento da fontanela da criança. A partir desse episódio, no final da tarde, foi então levanta pelas demais pessoas da equipe a hipótese de meningite. A médica relata ter se sentido muito impotente pela demora em fechar o diagnóstico da criança e começar o tratamento.

O ponto de decisão selecionado nesse episódio diz respeito à decisão da médica de ter agido de forma passiva, não se posicionando em defesa de sua hipótese diagnóstica inicial. Em seu relato, a médica alude que o objetivo da ação era de obedecer à médica responsável de sua residência, dizendo não ter muita opção de escolha e fazer o que a médica plantonista mandava, porém, até poderia questionar, mas decidiu não o fazer. Como consequência da demora no tratamento, a criança teve convulsão e foi a óbito (ver Quadro 5).

Quadro 5. Análise da tomada de decisão do caso

Ponto crítico	Decidir entre direcionar a investigação para a hipótese mais grave e começar por ela ou aguardar por horas o cirurgião pediátrico para investigar uma hipótese que não tinha nenhuma gravidade à vista.
Objetivo	Cuidar do paciente, porém obedecendo a médica plantonista responsável.
Sinais/ Informação	O bebê apresentava distensão abdominal, estava irritado, não tinha sinais de febre, não estava conseguindo mamar e estava com a fontanela abalada.
Tomada de decisão	Talvez fosse por comodidade, pois se a médica responsável tivesse como sua principal hipótese a meningite, ela tinha obrigação de colher o licor da criança.
Opções	Tinha a opção de obedecer a médica ou iniciar tratamento para meniginte, que não iria interferir na avaliação dos exames.
Procedimentos	No caso de ser um bebê muito jovem, o procedimento é mesmo o do exame físico, conhecer a história do paciente, o estado geral da criança, e a radiografia de abdômen.
Experiência	Não tinha nenhuma experiência, por isso agiu de forma passiva.
Avaliação	Pensa que se tivesse mais conhecimento, teria começado o tratamento mais cedo, mesmo sem ter a certeza de que a criança teria respondido, fica na cabeça que ela poderia não ter morrido se isso tivesse sido feito.
Bases de conhecimento	Não tinha muita vivência, apenas a residência em pediatria.
Pressão do tempo	Sim, no momento que foi consolidada a hipótese de meningite, pois a mãe da criança exigiu o começo do tratamento.
Modelos mentais	Sentiu-se muito triste, estressada e abalada com o caso.

Segundo a médica esse episódio poderia ter terminado de maneira diferente se tivessem começado a investigação do diagnóstico da criança por sua hipótese que era a mais grave e então ter começado o tratamento, visto que o tratamento com antibiótico não influenciaria no resultado dos exames. Justificou, todavia, a passividade pela falta de experiência. Reconhece ainda que o caso a deixou abalada e que serviu de aprendizagem sobre a conduta a seguir.

Embora se reconheça que a medicina teve consideráveis avanços diagnósticos e terapêuticos, a meningite continua, ainda, fazendo parte do quadro da saúde pública (AKPEDE, 1995; JIANG; LIU; WU; ZHENG; LIU, 1995). No Brasil, ainda que varie de frequência, a incidência anual de meningite altera de 20 a 400, por 100 mil habitantes, em crianças de zero a quatro anos de idade  (LUCENA; GOMES; GÓES; MELO, 1998).

A meningite bacteriana tem incidência elevada em países subdesenvolvidos, populosos e com dificuldade de acesso da população a serviços eficientes de saúde e prevenção de doenças infecto contagiosas. Ou seja, a demora em se realizar o diagnóstico de meningite e obter uma intervenção médica, pode acarretar sequelas permanentes no paciente, principalmente em crianças infectadas precocemente, como no caso apresentado. A perda de tempo em fazer o diagnóstico e o início de uma intervenção especializada, nesse caso, resultou no falecimento da criança (MARIN; PIRE, 2001; WANDI; KIAGI; DUKE, 2005; OGUNLESI; OKENIYI; OYELAMI, 2005). 

CONCLUSÃO

Este trabalho voltou-se para uma compreensão ampliada sobre como os médicos vivenciam e lidam com o evento adverso evitável, o erro, no contexto hospitalar. Desse modo, buscou-se ir além da compreensão da percepção dos médicos sobre os eventos adversos mediante a utilização de um dispositivo metodológico inovador, que possibilitou apreensão aprofundada sobre a temática. A perspectiva de utilização diferenciada do dispositivo metodológico do MDC, empregado prioritariamente em estudos de cunho cognitivo e aplicado e aqui utilizado como catalisador de informações sobre a vivência do erro médico, mostrou-se bastante frutífera.

A partir da realidade observada urge que, quase todos os médicos que atendem na assistência direta de seus pacientes, em algum momento, vivenciaram a responsabilidade de cometer um evento adverso evitável/ erro médico que causou dano ou gerou a possibilidade de causar dano ao seu paciente.

No que toca a subjetividade dos profissionais, os achados corroboraram a literatura, assinalando o grande peso de um erro para com os médicos, manifestos por culpa, vergonha, medo e raiva, que na maioria das vezes são vivenciados de forma individual e isolados. Bem como que a existência do erro nos hospitais é marcada pelo silêncio dos médicos, ocultação das falhas cometidas e pela dificuldade em aceitar e em admitir o seu erro.

Ressalta-se, mediante as entrevistas realizadas, que o erro cometido gerou mudanças positivas e construtivas em todos os entrevistados, sejam mudanças em suas posturas e condutas diante do paciente, mudanças acerca de seu conhecimento sobre dado incidente, gerando uma maior vontade de adquirir mais conhecimento para não o cometer novamente. Desse modo, o presente trabalho corroborou com o objetivo inicial da pesquisa como pretendido.

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Currículo(s) do(s) autor(es)

Cynthia de Freitas Melo – Psicóloga. Doutora em Psicologia. Professora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade de Fortaleza. Coordenadora do Laboratório de Estudos e Práticas em Psicologia e Saúde (LEPP-Saúde). Email: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Nathalia Gabriella da Justa Mota – Graduanda em Psicologia pela Universidade de Fortaleza. Email: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.

Bárbara Jéssyca Magalhães – Graduanda em Psicologia pela Universidade de Fortaleza. Email: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.