1615 Saude Sexual E Reprodutiva Da Mulher

O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura acerca da vulnerabilidade feminina à saúde sexual e reprodutiva.

Resumo

O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura acerca da vulnerabilidade feminina à saúde sexual e reprodutiva. Para tanto, utilizou-se como estratégias de seleção as bases de dados MEDLINE e PsycINFO, tendo como descritores as palavras “saúde sexual e reprodutiva” e “mulher”. Foram considerados apenas os artigos publicados nos últimos 10 anos dentro da temática referente. Foram encontrados 36 artigos, destes foram utilizados 08, pois se encontravam dentro dos critérios de inclusão do estudo; 17 estavam indisponíveis ao acesso e 11 referenciavam outras problemáticas na saúde da mulher que não a adotada no estudo. A partir da revisão sistemática foi possível obter um leque dos cenários de pesquisas envolvendo a problemática da vulnerabilidade na saúde sexual e reprodutiva da mulher, que vêm sendo realizadas ao redor do mundo ao longo dos últimos dez anos na comunidade científica. Foram identificadas algumas limitações na revisão sistemática, visto que amaior parte dos artigos que tratavam a temática se encontravam indisponíveis para livre acesso, tornando limitado o estudo principalmente em outras línguas. Ressalta-se a importância de se aprofundar as análises e estudos nessa área, uma vez que esta se constitui enquanto um complexo problema de saúde pública.

Palavras–chave: Saúde sexual e reprodutiva, mulher, vulnerabilidade, revisão sistemática. 

Abstract

The aim of the study was a systematic review of the literature on women’s vulnerability to sexual and reproductive health. For this purpose, it was used as selection strategies the MEDLINE and PsycINFO, with the descriptors the words “sexual and reproductive health” and “woman”. They considered only the articles published in the last 10 years within the related theme. Found articles 36, 08 of these were used, as were in the study inclusion criteria; 17 were unavailable access and 11 alluded to other issues in women’s health than that adopted in the study. From the systematic review was possible to obtain a range of research scenarios involving the vulnerability of problematic sexual and reproductive health of women, who are being held around the world over the last ten years in the scientific community. They identified some limitations in the systematic review, as amaior of the articles concerning the subject were not available for free access, making limited study mainly in other languages. It emphasizes the importance of strengthening the analyzes and studies in this area, since it is constituted as a complex public health problem.

Keywords

sexual and reproductive health, women, vulnerability, systematic review.

Introdução

A importância atribuída à saúde sexual e reprodutiva é relativamente recente. Através das divulgações epidemiológicas do Ministério da Saúde e de pesquisas realizadas na última década (Saldanha, 2003; Ribeiro, 2010; Casarin & Piccoli, 2011, Atanázio, 2012, Lima, 2014) já se tem a constatação de que toda a sociedade está envolvida no risco de vulnerabilidade à saúde sexual e reprodutiva. Todavia, de acordo com dados divulgados nos últimos anos (Brasil, 2012, Brasil, 2013), há indícios de uma feminização na vulnerabilidade nesse campo, uma vez que as possibilidades do mundo atual denotam uma maior abertura das mulheres à vivência da sua sexualidade. Os dados demonstram que a principal causa dessa feminização é o contato sexual desprotegido, em especial nas relações heterossexuais.

Dessa forma, a Saúde da mulher relacionada ao domínio sexual e reprodutivo tem tido interesse crescente em toda comunidade científica. Um intenso aparato histórico aponta para o direcionamento e entrelace contínuo em pesquisas nesse domínio. Tal fato tem levado a uma concentração da atenção e recursos, principalmente em saúde materna e infecção por vírus como o Papiloma Vírus Humano (HPV) e o Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV), especialmente em países de baixa e média renda, bem como em áreas rurais, ou sem facilidade de acesso aos recursos. (Casarin & Piccoli, 2011; Bustreo, Knaul, Bhadelia, Beard, & Araujo de Carvalho, 2012, citar pesquisa rural).

No caso específico do HIV, a faixa-etária feminina mais atingida por esse aumento na vulnerabilidade ao vírus encontra-se entre 19 e 39 anos. Cerca de 148.734 mulheres com o vírus já foram infectadas pelos seus parceiros. Assim, dentre os 230.161 casos de Aids em mulheres com 13 anos de idade ou mais, 88,7% ocorreram pela transmissão heterossexual, e os demais casos encontram-se na transmissão do vírus por uso de drogas injetáveis. No final da década de 80 existiam notificados 5.132 casos de HIV em homens, enquanto que em mulheres apenas 855 casos, numa razão de 6,0. Porém, desde o ano de 2002, a razão entre homens e mulheres com HIV passou a ser de 15 homens para cada 10 mulheres (1,5:1). (Brasil, 2012).

Em relação ao vírus HPV, desde 1992, a Organização Mundial de Saúde considera que a persistência da infecção pelo Papiloma Vírus Humano representa o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer no colo uterino. Tal fato é considerado um sério problema de saúde pública em países como o Brasil, ainda em desenvolvimento, pois alcança taxas altas de prevalência e mortalidade em mulheres de camadas socioeconômicas mais baixas. (Brasil, 2008)

Pesquisas (Duavy, Batista, Jorge, & Santos, 2007; Casarin & Piccoli, 2011) revelam que, mundialmente, existe a correlação positiva entre o câncer de colo uterino e o baixo nível socioeconômico, concentrados principalmente onde existem obstáculos de acesso aos serviços de saúde para detecção e tratamento da patologia e de suas lesões precursoras, provenientes das barreiras econômicas e geográficas, ou ainda do déficit de serviços e por demandas culturais, como vergonha, preconceito, medo ou pouco-caso com sintomas importantes.

A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento no ano de 1994 foi um marco mundial para a promoção de ações relacionadas à igualdade entre mulheres e homens, bem como ao planejamento de prevenção às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), entre elas o HPV, HIV e AIDS. Um dos aspectos importantes no evento foi a criação do conceito de saúde sexual e saúde reprodutiva:

Saúde sexual é a integração dos aspectos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser sexual, de maneira a enriquecer positivamente e a melhorar a personalidade, a capacidade de comunicação com outras pessoas e o amor. O propósito dos cuidados da saúde sexual deveria ser o melhoramento da vida e das relações interpessoais, e não meramente orientação e cuidados relacionados à procriação e a doenças sexualmente transmissíveis. (Cairo, 1994, p. 73)

A Saúde Reprodutiva é definida como sendo o estado de bem-estar físico, mental e social em todos os aspectos, relacionados ao sistema reprodutivo, às suas funções e processos e não à mera ausência de doenças ou enfermidades. A saúde reprodutiva implica que as pessoas sejam capazes de desfrutar uma vida sexual e satisfatória, com liberdade para decidir se querem ou não ter filhos(as), o número de filhos(as) que desejam e em que momento da vida gostariam de tê-los.  (Cairo, 1994, p. 73).

A partir de então, as políticas públicas se voltaram ao reconhecimento de que a saúde sexual e reprodutiva das mulheres se constitui também enquanto direitos que devem ser assegurados para que o exercício da sexualidade seja livre e protegido. (Brasil, 2013).

Assim, o Ministério da Saúde assegura que os direitos sexuais e reprodutivos dizem respeito a muitos aspectos da vida: o poder sobre o próprio corpo, a saúde, a liberdade para a vivência da sexualidade, a maternidade e a paternidade. Nesse sentido, os direitos de mulheres e homens que tem sua saúde sexual e/ou reprodutiva ameaçada, são os mesmo de qualquer pessoa. À exemplo de uma infecção por DST, estes terão a preservação da autonomia, o sigilo e a privacidade e seu livre acesso aos serviços de saúde. (Brasil, 2013).

         Foi partindo desses pressupostos que esse estudo foi proposto, derivado da necessidade de entender como as variáveis mencionadas aqui são abordadas na literatura, a partir de um olhar sobre a vulnerabilidade. O conceito de vulnerabilidade aqui é entendido como “o movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos [e] contextuais, voltados, ao mesmo tempo, à disponibilidade de recursos de enfrentamento e assistência”. (Ayres et al., 2003, p. 123). 

Este modelo de vulnerabilidade proposto inicialmente por Mann e Tarantola (1993) e adaptado para o Brasil por Ayres (1996) traz a vulnerabilidade a partir de três componentes: individual, social e programático. O primeiro deles se refere aos elementos intrapsíquicos e interpessoais que o indivíduo estabelece com os seus conviventes. O componente social faz menção aos aspectos culturais, sociais, históricos e políticos interconectados e construídos ao longo do tempo, os quais influenciam diretamente no comportamento do indivíduo. O último, o componente programático, faz um link entre os componentes individual e social, manifestando-se no levantamento das necessidades populacionais e na canalização de recursos direcionados. 

Nesse sentido, o objetivo do presente trabalho firma-se na realização de uma revisão sistemática da literatura acerca da vulnerabilidade feminina à saúde sexual e reprodutiva. 

Metodologia

A revisão sistemática da literatura é um recurso importante da prática baseada em evidências, que consiste em uma forma de síntese dos resultados de pesquisas relacionados com um problema específico. (Sampaio & Mancini, 2007). Partindo desse quesito este trabalho objetivou realizar um levantamento acerca da vulnerabilidade feminina à saúde sexual e reprodutiva a partir de uma revisão sistemática da literatura.

Para cumprir com as ênfases acerca do objeto de estudo utilizou-se como critérios de busca as bases de dados MEDLINE e PsycINFO, no período de 02 à 24 de agosto de 2013. Optou-se por selecionar apenas produções na forma de artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais na última década, portanto, entre 2003 e 2013. Foram utilizadas como descritores as palavras “saúde sexual e reprodutiva” e “mulher”, e os idiomas selecionados foram inglês, espanhol e português.

Enquanto critérios de inclusão foram consideradas as pesquisas relevantes do ponto de vista empírico no tema aqui adotado, bem como estudos cujo conteúdo estava inteiramente disponibilizado uma vez que algumas bases de busca delimitam o arquivo como acessível apenas para assinantes do periódico ou mesmo viabilizam o acesso só após pagamento para não assinantes.          

Admitiu-se enquanto critérios de exclusão artigos anteriores a 2003; temas associados à problemática da saúde da mulher, porém em outra perspectiva que não a adotada no estudo; e ainda artigos que contemplavam uma revisão bibliográfica sobre o tema.

         Portanto, a partir da pesquisa realizada nas bases de dados citadas foram encontrados 36 artigos. Destes, foram selecionados 08 que cumpriam com os critérios de inclusão; 17 não estavam disponíveis pelos motivos justificados anteriormente, e 11 tratavam-se de outras problemáticas que não a adotada nessa revisão. Tais dados estão descritos na Tabela1.

Tabela 1 – Total de artigos encontrados nas bases de busca, disponíveis, não disponíveis e em outras problemáticas.

Total de artigos Encontrados	Disponíveis (nos critérios de busca)	Não disponíveis      Outras problemáticas
36	8	17                           11

 

Resultados e discussão

A partir da investigação aqui levantada foi computado um total de 1760 mulheres com as idades acima de 13 anos. Quanto ao delineamento, 50% dos artigos apresentou metodologia quantitativa, três apresentaram-se quantitativos e um apresentou método misto. Todos os estudos tiveram um corte transversal.

Foi perceptível que nos objetivos e resultados dos artigos a temática da saúde sexual e reprodutiva da mulher associada a recorrentes vulnerabilidades, sejam essas na esfera individual, social e/ou programática, ou mesmo nessas três esferas interconectadas, conforme pode ser visto na tabela 2.

A esfera individual está evidenciada a partir da relação da mulher com o grupo social que a cerca. Esse mundo social é fonte de suporte tanto emocional quanto instrumental, promovendo companhia, informação e referência como padrão de conduta, podendo afetar profundamente o comportamento individual. (Ayres, 2003; Azevedo, 2007)

A vulnerabilidade no plano social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais interconectados, como o acesso que a mulher tem à obtenção das informações, o poder de metabolizá-las e introduzi-las nas suas práticas cotidianas. Envolve ainda o acesso a instituições sociais como serviços de saúde, a disponibilidade de recursos cognitivos e materiais, o poder de participar de decisões políticas, a possibilidade de superar barreiras culturais e de estar livre de coerções violentas, as quais devem ser incorporadas às análises de vulnerabilidades e aos projetos educativos derivados.

A vulnerabilidade programática ou institucional está associado aos programas responsáveis pelo controle das enfermidades, e também ao grau de qualidade de compromisso das instituições e do monitoramento dos programas nos diferentes níveis de atenção, que tem um importante papel no sentido de identificar necessidades das mulheres, canalizar recursos e aperfeiçoá-los. De acordo com Ayres (2002), essa vulnerabilidade pode ser avaliada a partir dos aspectos: 1) compromisso das autoridades com o enfrentamento do problema; 2) ações efetivamente propostas e implantadas por essas autoridades; 3) coalizão interinstitucional e intersetorial (saúde, educação, bem-estar social, trabalho e etc.).

Tabela 2 – Artigos empíricos e seus respectivos objetivos, métodos aplicados (amostra e instrumentos) e resultados.

Artigos	Objetivo	Método Amostra                   Instrumentos		Resultados
1 – Direitos reprodutivos e opções disponíveis para as mulheres infectadas com HIV em Gana: perspectivas dos prestadores de serviço de três centros de saúde. (2013; Idioma: inglês)	Investigar as percepções dos prestadores de serviços dos centros de saúde de Gana acerca dos direitos reprodutivos de mulheres infectadas pelo HIV.	35 participantes prestadores de serviço ao Programa de Prevenção da Transmissão mãe-filho (PTV) em centros de saúde, sendo 32 enfermeiros e 3 médicos de ambos os sexos.	Entrevistas estruturadas para os profissionais de saúde e entrevistas em profundidade para os conselheiros responsáveis pelo programa de PTV.	Duas perspectivas principais foram reveladas: houve um nível predominantemente alto de aprovação pelos prestadores sobre o direito das mulheres soropositivas ao HIV para reprodução (94,3%). Ao mesmo tempo, os profissionais demonstraram uma falta de conhecimento sobre as diversas opções médicas reprodutivas disponíveis para mulheres com HIV.
2 – Os significados de saúde na relação sexual para mulheres assistidas pelo SUS na cidade de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. (2011; idioma: português)	Discutir as representações sociais acerca de “saúde nas relações sexuais” de mulheres atendidas pelo SUS.	150 mulheres, com idades entre 19 e 59 anos.	Teste de Evocação Livre de Palavras (TELP), adotando-se como estímulo “saúde nas relações sexuais”.	As representações são compostas por conceitos relativos à prevenção, à boa relação com o parceiro e ao bem-estar geral. As prováveis fontes doadoras de elementos para a representação foram a TV, a unidade de saúde e as interlocuções com a família e o parceiro. Esses resultados são indicadores da necessidade de ampliação dos aspectos abordados pelo SUS em relação à saúde sexual feminina.
3 – Mulheres companheiras de migrantes: imagem social e a busca por serviços de saúde sexual e reprodutiva. (2011; idioma: espanhol)	Analisar a autoimagem e imagem social de mulheres companheiras de migrantes e sua relação com a busca de serviços de saúde sexual e reprodutiva.	60 mulheres residentes em comunidades com alto índice de intensidade imigratória aos Estados Unidos (EUA); 19 membros das famílias das participantes; 10 agentes de saúde; 14 líderes de comunidades e 31 homens e mulheres que vivem na comunidade e não são diretamente relacionados com as mulheres entrevistadas.	Entrevistas semiestruturadas e em profundidade.	A autoimagem e a imagem social da mulher do migrante é “desprotegida”, “sozinha”, “sem parceiro sexual” e, portanto, sexualmente inativas.  Dessa forma, acreditam que essas mulheres  não precisam buscar os serviços de saúde, pois não devem sofrer  de DST e nem precisam de métodos de prevenção e contraceptivos.  A Imagem social das mulheres sexualmente inativas e a autoimagem parecem afetar o comportamento social dessas mulheres e pode ser um obstáculo para a busca de serviços de saúde em comunidades com alta imigração.
4 – Educação em Saúde para Prevenção do Câncer de Colo do Útero em Mulheres do Município de Santo Ângelo/RS. (2011; idoma; português)	O estudo teve um caráter prático de promover educação em saúde sexual e conhecer o perfil da saúde sexual de mulheres de Santo Ângelo/ RS.	140 mulheres com idades entre 15 e 60 anos.	Questionário estruturado com base nos objetivos da pesquisa.	Mesmo enfrentando dificuldades e medo, a maioria das mulheres realiza exame preventivo, motivadas por aparecimento de sintomas e pelo hábito de cuidar da saúde. As participantes referiram a importância da integração entre profissionais e educadores em Saúde.
5 – O mercado de cuidados de saúde sexual e reprodutivo em Bangladesh: para onde vão as mulheres pobres? (2011; idioma: inglês)	Avaliar quais os problemas de saúde sexual e reprodutiva das mulheres em áreas rurais e urbanas pauperizadas de Bangladesh e que tipos de mercados (formal ou informal) elas usam para esses problemas.	312 mulheres casadas com idade entre 15 aos 49 anos.	Questionário envolvendo questões fechadas e abertas.	As mulheres relataram em sua maioria sofrerem de problemas na sua saúde sexual e reprodutiva, em principal o baixo desejo sexual, feridas e verrugas genitais, bem como corrimento mal cheiroso, infertilidade e sangramento durante a relação sexual. Mas muitas vezes buscam o serviço de saúde por vergonha ou estigma, e até mesmo pela negligência médica. As mulheres afirmaram ainda que gastam uma quantidade considerável de dinheiro no mercado formal e informal da saúde em Bangladesh.
6 – Morbidades reprodutivas não tratadas entre mulheres casadas de favelas da cidade de Rajkot, Gujarat: o papel da classe, distância, atitudes do prestador, e a qualidade percebida dos cuidados. (2010; idioma: inglês)	Avaliar morbidades reprodutivas não tratadas em mulheres que nunca casaram e entender quais fatores afetam o comportamento de não procura desse tratamento em favelas urbanas de Rajkot.	Inicialmente foram selecionadas 1.046 mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos), utilizando amostragem por conglomerados em dois estágios. Desta amostra, 593 respostas relatando morbidade reprodutiva foram analisadas.	Questionário para coleta de informações sócio-demográficas e clínicas e entrevistas.	57% das mulheres tiveram pelo menos uma morbidade reprodutiva até o último mês. Destas, apenas um terço procurou os serviços de saúde. Os principais motivos para não procurar os serviços de saúde foi o custo do atendimento; a não percepção de necessidade; as barreiras sociais; as atitudes desfavoráveis dos prestadores, e ainda, os longos períodos de espera.
7 – Saúde sexual e reprodutiva em penitenciária feminina, Espírito Santo, Brasil. (2004; idioma: português)	Identificar o perfil sociodemográfico e as condições de saúde das mulheres encarceradas em penitenciária feminina.	121 mulheres encarceradas com idade superior a 18 anos.	Questionário estruturado explorando informações sociodemográficas, clínicas e criminais, seguida de exame clínico ginecológico.	Todas já tinham atividade sexual pregressa; a idade média do primeiro coito foi de 15,2 anos; e 28% apresentavam histórico de DST. História de gravidez na adolescência foi frequente. A maioria não adotava nenhum método contraceptivo e nem fazia uso de preservativos. Citologia cervical anormal esteve presente em 26,9%.
8 – Saúde sexual e reprodutiva com enfoque na transmissão do HIV: práticas de puérperas atendidas em maternidades filantrópicas do município de São Paulo. (2003; idioma: português)	Caracterizar puérperas internadas em duas maternidades filantrópicas no município de São Paulo, quanto às características sócio-demográficas, comportamento para promoção da saúde sexual e reprodutiva, e informações e práticas relacionadas à AIDS.	384 puérperas entrevistadas durante a internação.	Questionário estruturado Acerca dos dados sócio-demográficos e práticas de saúde sexual e reprodutiva em relação à AIDS.	Quando grávidas, 65% das mulheres iniciaram consulta pré-natal no primeiro trimestre; 84% submeteram-se ao teste anti-HIV; 70% acreditavam na fidelidade do parceiro, 56% nunca usaram preservativo e 61% não modificaram seu comportamento em função da epidemia de AIDS. O risco de exposição ao HIV mostrou-se presente pelo reduzido número de mulheres que adotavam medidas de sexo mais seguro, desconhecimento do comportamento do parceiro fora do lar, início precoce do relacionamento sexual, pouca abrangência da cobertura do Papanicolaou, presença de DST e uso de drogas.

 

Estes três componentes constitutivos do quadro conceitual da vulnerabilidade articulados entre si, primam análises e intervenções multidimensionais, que avaliam que as mulheres (e os indivíduos de uma maneira geral) não são em si, vulneráveis, mas podem estar vulneráveis a alguns agravos e a outros não, sob algumas condições, em determinados momentos de suas existências, à exemplo da precariedade nos serviços de saúde em países de baixa renda. (Ayres, 2003; Bustreo, et al, 2012).

Além de trabalhar as dimensões sociais (vulnerabilidade social), é um desafio constante e de longo prazo aprimorar os programas de prevenção e auxílio, abrindo espaço para a compreensão acerca das barreiras mais estruturais dos meios preventivos e para as suas variadas experiências disponíveis (vulnerabilidade programática), para que, no plano das crenças, atitudes, desejos, conhecimentos e práticas pessoais (vulnerabilidade individual), todos, significando cada um, possam de fato se proteger da infecção (Ayres, 2002b).

Considerações finais

A partir da revisão sistemática foi possível obter um leque dos cenários de pesquisas envolvendo a problemática da vulnerabilidade na saúde sexual e reprodutiva da mulher, que vêm sendo realizadas ao redor do mundo ao longo dos últimos dez anos na comunidade científica.

Levanta-se aqui um sentido de alerta para que as políticas e programas abordem a saúde da mulher de forma holística, isto é, compreendendo essa mulher em seu todo continuum biopsicossocial, numa perspectiva de curso de vida. É necessário que essas estratégias se concentrem em aperfeiçoar a procura e acesso aos serviços de saúde, fornecendo à demanda de mulheres um contexto de acolhimento, conscientização e cuidados nesses serviços, que possam ir além da prevenção, principalmente em países de concentração de baixa renda. A tentativa é sair do modelo biomédico e imergir no modelo social de acolhimento.

Foram identificadas algumas limitações na revisão sistemática, visto que a maior parte dos artigos que tratavam a temática se encontravam indisponíveis para livre acesso, tornando limitado o estudo principalmente em outras línguas. Ressalta-se a importância de se aprofundar as análises e estudos nessa área, uma vez que esta se constitui enquanto um complexo problema de saúde pública.

 

 

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Autores     

Elís Amanda Atanásio da Silva – Doutoranda em Psicologia Social, Universidade Federal da Paraíba. Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4278287U6

Amanda Trajano Batista – Mestranda em Psicologia, Graduada em Psicologia, Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Psicologia.

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Celestino José Mendes Galvão – Doutorando em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz. Email: celestino.galvãEste endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. – http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4484363A3

Ana Alayde Werba Saldanha Pichelli – Pós-doutora e Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal da Paraíba. Email: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. – http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4701660J5